周凌辉 ，张恒远 ，裴娟 ，陈幸 ，张燕林 *

血液透析通路是血液透析患者的生命线，是高质量的血液透析的基础，其首选通路是自体动静脉内瘘。然而不管是国内还是国外，超过60%的患者首次血液透析通路仍为中心静脉导管［1］。国外DOPPS研究发现，58%～73%的新发终末期肾病（ESRD）患者以透析导管开始血液透析治疗，尽管其中60%～79%的患者在ESRD之前4个月有到肾脏专科就诊经历［2］。在我国的一些基层医疗机构，使用比例可能会更高。造成这种情况的原因很多，包括慢性肾脏病管理不到位，中国患者依从性普遍偏低，血管条件不佳致自体动静脉内瘘成熟缓慢的老龄化患者及糖尿病患者逐年增多等。因此，就目前情况而言，选择何种临时通路作为自体动静脉内瘘成熟前的血液透析通路尤为重要，在获得足够的、满足血液透析血流量前提下，能尽量避免各种并发症的过渡通路应作为首选。本研究旨在探讨股静脉隧道式带涤纶套导管（股静脉半永久导管）作为血液透析过渡通路是否优于颈内静脉半永久导管及各种常用的临时导管。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月—2017年1月在厦门大学附属第一医院共完成血液透析过渡通路138例，其中股静脉半永久导管（股静脉组）36例，颈内静脉半永久导管（颈内静脉组）40例，各种中心静脉临时导管（股静脉、颈内静脉临时导管，临时导管组）62例。3组患者性别、年龄、体质量、原发病构成比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

1.2 导管类型 均为柯惠（Covidien）导管，颈内静脉临时导管型号（Mahurkar）13.5 Fr/Ch 4.5 mm×16 cm；股静脉临时导管型号（Mahurkar）13.5 Fr/Ch 4.5 mm×24 cm；股静脉半永久导管型号（Palindrome）14.5 Fr/Ch 4.8 mm×28 cm；颈内静脉半永久导管型号（Palindrome）14.5 Fr/Ch 4.8 mm×19 cm。

1.3 置管方法 均在彩色B超下定位后，标记穿刺点，常规铺巾，1%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger技术，穿刺成功后，临时导管直接沿引导导丝放置成功固定。股静脉半永久导管及颈内静脉半永久导管穿刺成功后，先做皮下隧道，沿引导导丝放入扩张型撕脱鞘，再从撕脱鞘放入半永久导管，缝合固定。封管液均为1∶1的肝素0.9%氯化钠溶液。3组患者的自体动静脉内瘘手术均在置管1周内完成。

1.4 透析情况 置管后第2天进行诱导血液透析，3次透析后改为规律透析，3次/周，透析器均为费森尤斯FX60，透析液流量500 ml/min。

1.5 观察指标 记录3组插管时并发症（手术出血情况）、插管次数、导管留置时间（从置管成功后开始计算，结束时间为无论何种原因拔管或者停用导管）、透析充分性、透析血流量、导管使用情况（分为导管功能良好，因感染、堵塞所致拔管，因导管功能不良停用提前使用自体动静脉内瘘）。以尿素清除分数（Kt/V）作为透析充分性指标，计算公式Kt/V= -Ln（R-0.08×0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W，R 为透析前后尿素氮的比值；t是1次透析时间，单位为h；UF是超滤量，单位为L；W是患者透析后体质量，单位为kg。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，正态分布计量资料用（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较方差齐采用LSD-t检验，方差不齐采用Dunnet T3检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者手术出血率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3组患者插管次数、导管留置时间、Kt/V、透析血流量、导管使用情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中股静脉组和颈内静脉组插管次数少于临时导管组，导管留置时间长于临时导管组，Kt/V高于临时导管组，透析血流量多于临时导管组，导管功能良好率高于临时导管组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；股静脉组与颈内静脉组插管次数、导管留置时间、Kt/V、透析血流量、导管使用情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05或P＞0.01，见表2）。

表1 3组患者一般指标比较Table 1 Comparison of general characteristics among the three groups

3 讨论

中心静脉是所有静脉血回流到心脏的通道，包括回流上肢血液的锁骨下静脉、头臂静脉（又叫无名静脉）、上腔静脉，回流下肢血液的髂静脉、下腔静脉，其中上腔静脉及下腔静脉是最高级别的中心静脉，直接与心脏相连，如果出现狭窄、血栓会引发严重的静脉高压，进而出现严重的肢体及躯干水肿。一旦出现中心静脉狭窄（central venous stenosis，CVS），不管是进行经皮血管球囊扩张成形术（percutaneous transluminal angioplaty，PTA）或者在狭窄处植入支架，远期效果均不理想［3］。有研究表明中心静脉置管侧的自体动静脉内瘘的使用寿命明显低于非置管侧［4］，一旦出现严重的上腔静脉狭窄，双上肢的各种内瘘手术均无法进行。

表2 3组患者手术出血、插管次数、导管留置时间、透析充分性、透析血流量及导管使用情况比较Table 2 Comparison of operative bleeding，intubation frequency，catheter retention time，dialysis adequacy，dialysis blood flow and subsequent use of the catheter among the three groups

中心静脉血液透析插管是导致中心静脉各种病变最主要的原因，其病变的严重程度与导管的插管部位、管尖位置、留置时间、插管次数、有无合并感染以及导管的材质均有相关性［5］。插管所致CVS的发生率差异较大，KRISHNA等［6］统计的发生率为13%～15%。FORAUER等［7］研究发现，短期插管患者（＜14 d），其中心静脉插管部位可发生内皮细胞脱落，内膜受损，血凝块附着；长期插管患者（≥14 d），其插管部位静脉平滑肌细胞增殖，静脉壁增厚，导管与管壁粘连。目前认为插管的机械损伤引起的内皮受损、继发炎性反应、内膜增殖、纤维化等一系列病变导致了中心静脉局部狭窄。

目前已经明确，锁骨下静脉置管有更高的出血、气胸、血栓形成等风险，且不能用超声引导，更易导致静脉病变甚至狭窄［8-9］，应该避免，本研究中无一例锁骨下静脉置管。本研究显示临时导管组插管次数明显多于股静脉组和颈内静脉组，多为感染、堵塞及导管功能不良引发的重新插管或者更换导管，均会加重中心静脉各种病变，容易导致狭窄，当建立的动静脉内瘘出现问题需要重新建立临时血液透析通路，或者周围血管已经耗竭需要插入半永久导管进行血液透析时，各种CVS均可能会导致各种插管并发症，要么插管失败，要么很快就并发导管功能不良。本研究显示股静脉组和颈内静脉组导管留置时间明显长于临时导管组，是因为临时导管组发生感染、堵塞及导管功能不良的情况远超过了股静脉组和颈内静脉组，同时因股静脉组和颈内静脉组导管功能良好，也为自体动静脉内瘘的成熟时间提供了保障，故留置时间反而更长。血液透析导管的材料生物相容性越好，中心静脉受刺激也越小。半永久导管为硅胶材料，临时导管为聚氨酯材料，硅胶材料的生物相容性好于聚氨酯材料，在血管中因体温的影响可以变柔软，管尖对血管壁的刺激明显减轻，故CVS发生率也相应降低。

不管是何种导管，股静脉置管使用时间均不如颈内静脉置管，国外有学者推荐半永久导管的血管选择依次是右侧颈内静脉、右侧颈外静脉、左侧颈内静脉，最后才是股静脉［10］。但颈部静脉均通过上腔静脉回流到心脏，其导管尖端位置也要求位于上腔静脉与右心房的交接处最佳，不可避免会造成上腔静脉的损伤，严重者也会导致狭窄。在外周血管耗尽的同时又不能进行其他肾脏替代治疗如腹膜透析，这时颈部静脉半永久导管，特别是右侧颈内静脉半永久导管有可能成为患者最佳的血液透析通路，此时的上腔静脉狭窄导致的后果对于一些外周血管耗尽的患者可能是灾难性的。

与颈内静脉半永久导管比较，虽然股静脉半永久导管也有其缺点，如容易发生感染、血栓、需要更加频繁的护理，对患者的行动也有影响［11-12］。其优点也是显而易见的，股静脉更粗大且不比邻重要器官，穿刺相对更安全，术者心理压力更小，同时大腿处的组织较为疏松使得隧道更好建立，便于初学者或者基层医院开展，可以避免其他中心静脉的损伤，为以后各种内瘘、其他通路的建立留有余地，同时配合度差、心力衰竭患者留置股静脉半永久导管也是安全的，而短时间的应用可以最大限度地避免以上各种缺点。本研究显示与颈内静脉半永久导管相比，股静脉半永久导管的手术出血率、插管次数、导管留置时间、透析充分性、透析血流量以及导管功能保持良好的比例均无明显差异。

临时导管一般用于急诊透析，留置时间推荐为1～2周，超过1周感染率呈指数增加，另外指南建议股静脉临时导管留置时间不应超过5 d［13］。长期导管具有皮下卡夫，允许纤维组织长入，封闭皮下隧道，防止细菌沿着导管外表面迁移进入血管，不易感染，超过2周的血液透析治疗均推荐使用半永久导管［8］。同时本研究发现股静脉半永久导管插管次数少，对血管损伤小，透析血流量、透析效果均优于临时导管，且不易出现导管功能不良等，观察期内作为血液透析过渡通路更安全，同时达到了保护患者其他中心静脉的目的，为建立其他长期通路留有余地。本研究认为股静脉半永久导管作为过渡血液透析通路好于各种临时导管，与作为血液透析过渡通路的颈内静脉半永久导管效果相当。

虽然认为股静脉半永久导管作为血液透析过渡通路较好，但血液透析最佳通路依旧是自体动静脉内瘘，其次是人工血管动静脉内瘘，避免各种插管才能避免导管所致中心静脉病变。所以加强慢性肾脏病患者的管理及宣教，提前建立好血液透析用的血管通路，才能避免各种插管并发症。

本研究虽发现股静脉半永久导管作为血液透析过渡通路有较好的实用性，但未进行相关静脉的影像学检查，如血管超声或者静脉造影检查导管所致血管损伤情况，可考虑将其作为进一步研究方向。

作者贡献：周凌辉进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析、统计学处理、结果的分析与解释、撰写论文；张恒远、裴娟、陈幸进行数据收集、整理；张燕林进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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