王正君，周郁秋，孙玉静，高源

精神分裂症（schizophrenia，SZ）是一种病因未明的重性精神疾病，病程迁延，是引发精神残疾的首要原因，正日益引起全社会的广泛关注。抗精神病药物能有效改善SZ患者的精神症状，预防复发，是目前治疗SZ最主要的方法。但患者由于对不良反应的顾虑、经济状况不佳、认知功能受损和缺乏自知力等原因，30%～60%的SZ患者对抗精神病药物持一定的负性信念［1-2］。多项研究证实，SZ患者对服药的负性信念会对服药依从性和临床结局产生不良影响，导致患者复发危险增高，发生精神残疾的风险、医疗及其照顾者负担亦随之增高［2-4］。服药信念是指患者对服用药物维持健康必要性的认知及对药物治疗潜在不良反应的顾虑，可反映患者对药物治疗的利益分析［5］。国外系统评价显示，SZ患者对服药的认知是唯一影响其服药依从性的稳定因素［6］。服药信念可在阴性症状、自知力与服药依从性间起部分中介作用［7-8］。然而，目前国内对SZ患者的服药信念状况及影响因素的研究较少，缺乏对服药信念影响因素的全面评价。本研究调查112例恢复期SZ患者服药信念状况，并分析其影响因素，为临床进一步给予干预措施提供依据，以帮助SZ患者建立积极服药信念，改善其服药依从性和临床结局。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2016年5月—2017年5月，选取黑龙江省大庆市第三医院112例恢复期住院SZ患者为研究对象。纳入标准：（1）符合《国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册》SZ的诊断标准［9］，年龄18～65岁；（2）口服抗精神病药物；（3）自愿参与本研究，意识清楚，经主治医生证实其自知力部分或完全恢复，有一定的理解、语言表达能力者。排除标准：（1）调查时处于疾病急性期者；（2）严重躯体疾病无法作答者；（3）脑器质性疾病及其他精神障碍者。

1.2 调查工具 （1）一般资料调查表：采用自行设计的一般资料调查表，内容包括患者社会人口学资料（性别、年龄、婚姻状况、职业、文化程度、户籍、家庭类型、家庭人均月收入、宗教信仰、医疗费用支付方式等）和临床疾病相关资料（诊断类型、病程、复发次数、所服药物、身体状况等）。（2）简明药物影响与信念量表（Brief Evaluation of Medication Influence and Beliefs，BEMIB）：该量表由DOLDER等［10］于2004年编制，中文版由张云淑［11］翻译，用于测量SZ患者对药物治疗所持信念。原作者选取63例SZ患者进行BEMIB评定，同时分析抗精神病药物处方记录，结果显示该量表信效度良好。量表共8个条目，采用5级评分法，从1（完全不同意）到5（完全同意），在调整反向计分问题后，1个或多个“1”或“2”表明对服药治疗持消极信念。本研究中，该量表Cronbach's α系数为0.703。（3）阳性与阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）：该量表由KAY等［12］于1987年研制，中文版由何燕玲等［13］引进。PANSS由阳性症状量表7项、阴性症状量表7项和一般症状量表16项共30项组成，用于评定不同类型SZ症状的严重程度，主要适用于成年人，评定的时间范围为评定前1周内的全部信息，整个评定需用时30～40 min。本研究中，阳性症状、阴性症状和一般症状3个维度的Cronbach's α系数分别为0.729、0.747、0.819。（4）功能大体评定量表（Global Assessment Function，GAF）：GAF只有一个项目，用于评估病情严重程度及社会功能水平。分成（1～90分）9个等级，分数越高，病情愈轻。张明园［14］选取100例神经性抑郁症患者，对量表结果间相关性进行评定，显示GAF与汉密尔顿抑郁量表（HAMD）呈高度负相关（r=-0.62），提示GAF的平行效度良好。（5）简易智力状态检查表（Mini-mental State Examination，MMSE）：由FOLSTEIN等［15］于1975年编制，中文版由张明园［14］翻译，用于评定认知缺损。MMSE共19项，总分0～30分，25～30分为认知功能完好，18～24分为轻度认知功能受损，16～17分为中度认知功能受损，≤15分为重度认知功能受损。该量表具有良好的信效度，重测信度0.80～0.99，是目前应用最广的认知功能状态的筛查工具之一。

1.3 调查方法 采用问卷方式进行横断面调查。由经规范化培训的调查员采用统一指导语对纳入患者进行问卷调查，包括一般资料调查表、BEMIB、PANSS、GAF、MMSE 5部分。其中，一般资料调查表从住院电子信息系统中收集患者的社会人口学资料和临床疾病相关资料；BEMIB由患者本人填写，如患者不识字，由调查员口述问题和选择方法，并代为填写；PANSS和GAF由精神科医师根据患者前1周状况予以评定；MMSE由调查员询问患者各题项并完成评定。调查员现场核对问卷的完整性并收回。共发放问卷120份，由于被试中途退出调查，回收问卷112份，问卷有效回收率为93.3%。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.0软件对调查问卷数据进行双录入，并进行一致性检验以保证数据质量。采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验；多因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 完成调查的112例SZ患者中，男64例（57.1%），女48例（42.9%）；年龄18～64岁，平均年龄（43.2±10.9）岁；婚姻状况：未婚45例（40.2%），已婚29例（25.9%），离异或丧偶38例（33.9%）；职业：工人53例（47.3%），农民16例（14.3%），无业或退休36例（32.1%），其他职业7例（6.3%）；文化程度：初中及以下41例（36.6%），初中以上71例（63.4%）；户籍：农村36例（32.1%），城镇76例（67.9%）；家庭类型：单身家庭24例（21.4%），夫妻家庭11例（9.8%），核心家庭54例（48.2%），主干家庭20例（17.9%），其他家庭3例（2.7%）；家庭人均月收入≤1 500元57例（50.9%），＞1 500元55例（49.1%）；宗教信仰：无宗教信仰82例（73.2%），有宗教信仰30例（26.8%）；医疗费用支付方式：全部公费70例（62.5%），部分自费37例（33.0%），全部自费5例（4.5%）；诊断类型：偏执型81例（72.3%），单纯型12例（10.7%），青春型1例（0.9%），紧张型1例（0.9%），未分型17例（15.2%）；病程0.5～40.0年，平均病程（17.4±10.4）年；复发次数0～23次，平均复发次数（6.9±6.2）次；所服药物：经典抗精神病药物4例（3.6%），非经典抗精神病药物108例（96.4%）；身体状况：有重大或慢性疾病39例（34.8%），身体健康73例（65.2%）。

2.2 服药信念 112例SZ患者BEMIB得分为（29.3±5.1）分，对服药持积极信念的有62例，占55.4%；对服药持消极信念的有50例，占44.6%。

2.3 PANSS、GAF、MMSE评分 PANSS阳性症状评分7～19分，平均（12.6±2.3）分；PANSS阴性症状评分11～27分，平均（17.5±3.2）分；PANSS一般症状评分23～43分，平均（30.7±3.6）分。GAF得分40～60分，平均（50.8±3.9）分。认知功能：重度认知功能受损5例（4.4%），中度认知功能受损6例（5.4%），轻度认知功能受损42例（37.5%），认知功能完好59例（52.7%）。

2.4 SZ患者服药信念的单因素分析 不同婚姻状况、职业、家庭类型、宗教信仰、医疗费用支付方式、诊断类型、病程、复发次数、所服药物的SZ患者服药信念比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同性别、年龄、文化程度、户籍、家庭人均月收入、身体状况、PANSS阳性症状评分、PANSS阴性症状评分、PANSS一般症状评分、GAF得分、认知功能的SZ患者服药信念比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 SZ患者服药信念单因素分析Table 1 Univariate analysis of the possible influencing factors for medication belief of SZ patients

2.5 SZ患者服药信念的多因素分析 以服药信念为因变量（赋值：消极信念=0、积极信念=1），以单因素分析差异有统计学意义的变量：性别（赋值：男=0、女=1）、年龄、文化程度（赋值：初中及以下=0、初中以上=1）、户籍（赋值：农村=0、城镇=1）、家庭人均月收入（赋值：≤1 500元=0、＞1 500元=1）、身体状况（赋值：有重大或慢性疾病=0、身体健康=1）、PANSS阳性症状评分、PANSS阴性症状评分、PANSS一般症状评分、GAF得分、认知功能（赋值：重度认知功能受损=1、轻度认知功能受损=2、中度认知功能受损=3、认知功能完好=4）为自变量，按照α入=0.05，α出=0.10的标准，采用向前LR法进行多因素Logistic回归分析，结果显示，文化程度、家庭人均月收入、PANSS一般症状评分、GAF得分与患者服药信念有回归关系（P＜0.05，见表2）。

表2 SZ患者服药信念影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the possible influencing factors for medication belief of SZ patients

3 讨论

3.1 SZ患者服药信念状况不容乐观 本研究结果显示，112目的，尚无法达到病因治疗。对于不具备专业医学知识的患者，易对服药的必要性产生怀疑，故服药信念水平较低。健康信念模式认为人们对疾病易感性和严重性的认知与预防疾病的行为相关，其核心部分是关于疾病的个人信念，该信念调节着对威胁的感知，从而影响采用对抗疾病行为的可能性［18］。若SZ患者认为需要抗精神病药物来维持目前或未来健康状况的信念越强烈，则患者会更倾向于遵医嘱服药，反之则服药不依从的可能性大。本研究提示，医护人员和照顾者有必要给予SZ患者服药信念更多的关注。近期，GRAY等［19］一项系统评价显示，基于动机访谈的认知行为干预可通过与患者探讨和解决服药过程中的矛盾情绪，纠正患者错误认知继而引发行为转变。对于改善患者的服药信念和临床结局具有良好效果。有条件的医院也可考虑在临床工作中将依从性干预作为药物治疗的辅助治疗措施，进一步推广和开展。

3.2 SZ患者服药信念的影响因素分析与建议

3.2.1 根据患者文化程度进行有针对性服药知识宣教 本研究显示，初中及以下文化程度的患者服药信念较初中以上文化程度的患者差，多因素Logistic回归分析结果显示，文化程度是患者服药信念的独立影响因素。可能与文化程度低的患者获取疾病相关知识的能力较低、对自身疾病及药物治疗缺乏正确认知，导致服药信念较差有关。同时，文化程度低的患者对自身疾病较为轻视，当出现不良反应时获得相关知识的渠道局限并缺乏有效的应对策略，易使其对服药的顾虑极大提高，从而产生消极服药信念。HUANG等［20］调查发现，受教育水平可以预测患者的服药依从性。因此，临床医护人员应将文化程度低的患者锁定为重点人群，采用形式多样、易于理解同时具有吸引力的方法向患者详细讲解药物知识、药物维持治疗与疾病预后的关系，同患者一起讨论维持治疗的重要作用，引导患者把病情好转与服用抗精神病药联系起来，使其领悟到药物带来的好处，从而建立积极的服药信念，对保证患者规范化用药，改善临床预后具有重要作用。

3.2.2 帮助患者建立对药物治疗的正确认识并减轻经济压力本研究结果表明，家庭人均月收入会影响SZ患者的服药信念。家庭是SZ患者出院后维持治疗和康复的基本单元，我国超90%的SZ患者与家人共同生活，约46%的家庭在长期治疗过程中存在经济负担［21］，加之SZ患者职业功能不佳，多重经济压力易使患者感到无法承受，从而对药物治疗产生消极信念。WANG等［22］发现社区SZ患者的服药依从性差与家庭经济状况不良有密切关系，本研究结果与其一致。国内一项随访3年的研究显示，免费服药有助于贫困精神疾病患者进行正规系统治疗［23］。但近期针对云南边远地区的调查中，SZ患者免费服药参与率仅为70.4%，而不参与免费服药首要原因为患者或家属拒绝治疗，拒绝治疗原因中又以患者及监护人对疾病认识不足为首要原因［24］。因此，当面对家庭经济水平较差的患者时，医护人员应首先帮助患者建立对于药物治疗的正确认知，之后再评估其服药信念。此外，对于贫困患者应给予政策倾斜，提供多种途径的救治救助，减低医疗负担。

3.2.3 关注患者症状和自知力的动态变化 本研究表明，PANSS一般症状评分对SZ患者服药信念产生负向作用。这可能是由于SZ患者受症状的支配，对其正确理解坚持服药的重要性产生障碍。HUI等［1］研究得出PANSS中，仅一般症状可以预测患者的服药态度，有学者进一步研究显示，一般症状量表中冲动控制缺乏、先占观念2个因子得分越高，患者的服药依从性越差，提示这2个因子可能是SZ患者一般症状的核心［25］。BRAIN等［26］研究应用PANSS一般症状量表G12条目测量患者自知力水平，结果表明，自知力可预测其服药依从性。BECK等［8］应用结构方程模型进一步发现，患者对于服药的信念可在自知力与服药依从性间起部分中介作用，该研究建议当对自知力的干预效果不佳时应考虑以患者的服药信念为干预目标进而提高患者服药依从性。BALOUSHKLEINMAN等［7］研究发现，患者服药信念还可在感知治疗的必要性、阴性症状与服药依从性间起中介效应，再次强调服药信念在患者症状与服药依从性间所起到的重要作用。CHANG等［27］对中国台湾地区10例SZ患者服药动机进行深度访谈，所有患者肯定抗精神病药物对控制精神症状的疗效，同时经历过疾病复发的患者感知到服药必要性更强。因此，临床上医护人员应密切关注患者病情和自知力的动态变化，维持SZ患者服药信念处在较高水平。

3.2.4 提高患者的大体功能 本研究结果表明，患者GAF评分对SZ患者服药信念产生正向作用。这可能是由于大体功能良好的患者更能知觉服药治疗的必要性，增强战胜疾病的信心。有研究表明对未来抱有希望、渴望恢复正常生活和生活满意度水平高的患者能够持有正确的服药认识与信念［27］。多项研究证明，患者功能是服药态度和服药依从性的影响因素［2，26］。因此，医护人员应帮助患者建立服药信念和功能间良性发展的循环路径，以实现促使患者社会交往，减少复发次数，延缓精神残疾，改善患者的社会功能。

综上所述，本研究运用BEMIB对SZ患者服药信念状况进行调查并分析其影响因素，结果表明SZ患者服药信念状况不容乐观，亟须引起医护人员的高度重视。文化程度、家庭人均月收入、PANSS一般症状评分、GAF得分为SZ患者服药信念的影响因素。临床医护人员可针对以上影响因素开展有针对性的干预措施，帮助患者建立积极的服药信念，以提高其服药依从性，间接改善患者的精神症状、降低复发率。本研究只选取了单中心进行调查存在一定的区域局限性，且横断面调查研究无法阐明服药信念与相关影响因素的因果关系。下一步将继续扩大样本量，并进行随访研究，探讨不同时点间各因素动态变化对患者服药信念的累积效应，构建SZ患者服药信念保护因素和危险因素的预测模型。

作者贡献：王正君进行调查的设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；高源进行调查实施、评估、资料收集；周郁秋、孙玉静进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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