郭　慧，田茹兰，郭　茜

(1.山西省心血管病医院药学部，山西 太原　030024； 2.山西医科大学第二医院药学部，山西 太原　030001)

*主管药师。研究方向：医院药学。E-mail：guok219@163.com

#通信作者：主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：guoqian0402@163.com

药物重整被认为是能够减少用药错误和患者转移过程中药品不良事件的有效手段[1]。根据医疗机构认证联合委员会的定义，药物重整是指通过获得每例患者当前完整准确的院外用药清单，比较目前正在应用的所有药物与入院、转科及出院前药物医嘱是否一致或合理的规范化过程[2]。该定义强调获得最佳可能用药清单(best possible medication history，BPMH)的重要性，即在患者住院之前搜集到所有在家服用的药物的清单。研究结果表明，患者住院时的BPMH与医师的入院医嘱之间存在较大的用药差异，27%～67%的患者至少存在1种用药差异，其中19%～93%为非故意用药差异，而非故意用药差异是导致住院患者发生药品不良事件的主要原因[3-5]。本研究旨在通过临床药师在山西省心血管病医院(以下简称“我院”)心内科患者入院时实施药物重整服务，量化和分析非故意用药差异，并调查其危险因素，探讨符合我国医疗体系的药物重整模式。

1　资料与方法

1.1　资料来源

选取2017年2月—2017年5月在我院心内科住院的≥18岁的患者作为研究对象，入院前使用1种以上药物。排除标准：因语言、听力及智力障碍无法提供完整用药信息者；若患者无法提供用药清单其家属也不能提供者；药师由于各种原因无法在入院48 h内接触到的患者。药物重整时间为新入院患者入院48 h内。

1.2　方法

根据世界卫生组织药物重整5S标准操作流程和指南[6]，制订我院药物重整流程。(1)获得患者的BPMH及确定患者精确用药史：临床药师通过采用标准BPMH表，与患者及家属进行访谈、查阅患者前期住院病历(出院小结)、患者服用药物药瓶、审查家庭药物单、与陪侍人或患者医师沟通等方式采集患者完整用药清单(包括处方药、非处方药、膳食补充剂、维生素、中药及肠外营养情况)。BPMH包括患者基本信息(姓名、性别、年龄、教育程度、家庭居住状况、入院日期及诊断等)、药物信息(所使用药品通用名、适应证、剂量、给药途径、频次、末次用药时间、用药疗程、药物过敏史及不良反应史等)、药物信息提供者和重整实施者。(2)重整用药清单：非故意用药差异是指在患者住院、转科或出院过程中出现的非医师改变、增加或遗漏药物等用药差异[7]。故意差异是指医师有原因的治疗改变，且被认为是合理的。药物重整过程中主要关注非故意用药差异。获得BPMH后，通过与入院医嘱的对比，发现可能的用药差异后，与医师商讨确定是否存在非故意用药差异并确定其类型。非故意用药差异类型包括药物遗漏、同类药物替代、重复用药、剂量错误、频率错误、给药方式错误和无指征用药[8]。(3)提供精确用药信息：将重整后的精确用药清单交付医师，并更正存在的非故意用药差异。当患者需要时进行相关的用药教育。(4)其他：记录每例患者的重整时间，评估每例非故意用药差异的潜在危害[4]。影响分级为：1级，非故意用药差异不可能引起患者不适或临床恶化；2级，非故意用药差异有引起患者中度不适或临床恶化的可能；3级，非故意用药差异有引起患者严重不适或临床恶化的可能。

1.3　统计学方法

将所收集的信息进行分类归纳整理，统计患者的年龄、性别、教育程度、居住情况、入院类型、住院时间、药物差错的种类、数量及药物知识等。采用SPSS 16.0统计软件对非故意用药差异与各项数据进行多元逻辑回归分析，以确定患者一般情况、临床特征与非故意用药差异的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　患者的一般情况和临床特征

共收集了400例患者的BPMH，来源于既往病历、患者服用药物药瓶检查、患者自行提供用药单及家属访谈等，临床药师平均通过2.3个信息来源获取BPMH。400例患者的一般情况和临床特征见表1。

2.2　非故意用药差异的种类分布及潜在危害影响分级

400例患者，存在用药差异者302例(占75.50%)，大多数为医师调整入院用药方案。121例患者(占用药差异患者数的40.07%，占总病例数的30.25%)出现1种以上非故意用药差异[1种非故意用药差异者94例(占总病例数的23.50%)，2种非故意用药差异者23例(占总病例数的5.75%)，3种以上非故意用药差异者4例(占总病例数的1.00%)]，合计152例次；其中最常见的为药物遗漏(78例次，占51.32%)；90例次(占59.21%)的非故意用药差异会导致中度及以上不适或临床恶化的可能，见表2。

表1　400例患者的一般情况和临床特征Tab 1　General and clinical characteristics of 400 patients

表2　非故意用药差异的种类分布及潜在危害影响分级Tab 2　Types and potential severity of unintentional medication discrepancies in patients

2.3　患者一般情况与非故意用药差异的相关性

多元逻辑回归分析结果显示，低教育程度、低药物知识及入院前用药数量等危险因素与非故意用药差异有相关性，其中入院前用药数量是患者发生非故意用药差异的强预测因子(OR=1.17，95%CI=1.13～1.26，P<0.001)，见表3。

3　讨论

我国心血管病患病率呈持续升高趋势，目前心血管病是我国居民第一位的死亡原因[7]。心血管内科以老年患者居多，其合并症较多，疾病风险性较高，往往需要长期服用多种药物以实现心血管疾病的二级预防。心血管系统用药通常具有较多的药物相互作用，且性别差异较大、个体差异大，加之我国高效药物使用率低，这都为药物在临床的有效应用带来了挑战[8-9]。

表3　患者一般情况与非故意用药差异的相关性Tab 3　Correlation between the general situation of the patients and unintentional medication discrepancies

注：“Ref”为指定该项作为参考水平

Note：“Ref” means reference

本研究中，药师确定了研究期间心内科患者400例患者中有121例(占30.25%)具有非故意用药差异，其中>50%的差异有可能导致疾病恶化或严重不适，表明临床药师在确定和防治药品不良事件方面具有重要作用，与国外研究结果一致[4-5]。有些研究的非故意用药差错率较高，可能与未严格区分患者既往用药过程和药物重整过程发生用药差异有关。本研究的非故意用药差异是在与临床医师商讨后确定的，结果更为准确。

本研究中最常见的非故意用药差异为药物遗漏，共78例次，占非故意用药差异总例次数的51.32%，与其他研究结果类似[10-12]。甚至有研究报道，高达61%的住院患者都存在至少1种药物遗漏[12]。导致药物遗漏的原因可能是由于缺乏完整用药清单、患者或家属记忆不完整及复杂的药物治疗方案，因此，改善患者病历资料的有效传递、培训医师获得患者完整用药史，是减少非故意用药差异的有效手段[13]。

本研究对所有非故意用药差异都进行了可能潜在危害的评估，但文献报道的评估方法较多，并未统一，因此，潜在危害不能进行同类文献间的比较。本研究结果提示，>50%的非故意用药差异可能导致中度以上损害，这也间接证明了临床药师在防治药品不良事件方面的作用。本研究还发现，入院前用药数量是患者发生非故意用药差异的强预测因子。但关于非故意用药差异预测因子的研究结果不尽相同，有研究认为患者年龄是非故意用药差异的预测因子[14]。这可能是由于本研究患者平均年龄低于该项研究，从而导致了不同的结果。

目前，在欧美，药物重整工作已成为临床药师的重要职责之一，已成为美国、加拿大、荷兰及新加坡等国家推荐甚至强制实行的规范化工作；在我国香港和台湾地区，药物重整服务模式也已被纳入医院信息管理系统(hospital information system，HIS)，是否实施药物重整及实施的质量会记录在HIS里，作为医师开具入院医嘱的依据和评估医师工作质量的指标[15]。而我国内地的药物重整工作起步晚、受重视程度较低，没有形成具体的操作性强的流程。我国卫生行政部门和医院的医务人员应实施药物重整，提高药师在住院、转科和出院环节中药物重整方面的地位和作用，切实保障患者的用药安全，避免药品不良事件。

此外，本研究也具有一定的局限性。由于是在一家医院进行的，研究结果可能不适合其他医院，且研究数据局限于心内科，可能并不适用于其他科室或疾病；研究的样本量较小，并未完全覆盖所有患者，其结果应当被谨慎对待。但本研究具有一定的意义，可以反映本地区心内科的流行病学资料及用药差异情况，并为以后的研究打下坚实基础。

综上所述，在心内科住院患者中，非故意用药差异非常普遍，其原因不仅与患者用药品种数较多有关，也与医疗中缺乏有效的防治措施有关。临床药师主导的药物重整能够加强药物管理，防止非故意用药差异，避免药品不良事件，节约医疗成本。本研究建立的药物重整工作流程值得我国医疗机构临床推广实施。

[1]Institute for Healthcare Improvement.Medication reconciliation rev-iew[EB/OL].(2011-7-13)[2016-12-20].http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/MedicationReconciliationReview.aspx.

[2]Institute for Healthcare Improvement.How-to Guide：Prevent Adv-erse Drug Events by Implementing Medication Reconciliation[EB/OL].(2015-6-24)[2016-12-20].http：//app.ihi.org/LMS/Content/2cf9e482-3e91-4218-afe3-22f77b5025bc/Upload/HowtoGuidePreventADEs.pdf.

[3]刘莹，崔向丽，刘丽宏.临床药师在骨科老年患者中的药物重整实践[J].中国医院药学杂志，2016，36(9)：766-770.

[4]Holbrook A，Bowen JM，Patel H，et al.Process mapping evaluation of medication reconciliation in academic teaching hospitals：a crit-ical step in quality improvement[J].BMJ Open，2016，6(12)：e013663.

[5]Byrne SM，Grimes TC，Jago-Byrne MC，et al.Impact of team-versus ward-aligned clinical pharmacy on unintentional medication discr-epancies at admission[J].Int J Clin Pharm，2017，39(1)：148-155.

[6]World Health Organization.The high 5s project standard operating protocol—Assuring medication accuracy at transitions in care：me-dication reconciliation[EB/OL].[2016-12-20].http：//www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/high5s/h5s-sop.pdf.

[7]陈伟伟，王文，隋辉，等.《中国心血管病报告2016》要点解读[J].中华高血压杂志，2017，25(7)：605-608.

[8]Tamargo J，Rosano G，Walther T，et al.Gender differences in the effects of cardiovascular drugs[J].Eur Heart J Cardiovasc Pha-rmacother，2017，3(3)：163-182.

[9]Wei X，Zou G，Yin J，et al.Characteristics of high risk people with cardiovascular disease in Chinese rural areas: clinical indictors, dis-ease patterns and drug treatment[J].PLoS One，2013，8(1)：e54169.

[10]Abdulghani KH，Aseeri MA，Mahmoud A.et al.The impact of phar-macist-led medication reconciliation during admission at tertiary care hospital[J].Int J Clin Pharm，2017，doi：10.1007/s11096-017-0568-6.

[11]Quélennec B，Beretz L，Paya D，et al.Potential clinical impact of medication discrepancies at hospital admission[J].Eur J Intern Med，2013，24(6)：530-535.

[12]Kemp LO，Narula P，McPherson ML，et al.Medication reconciliation in hospice：a pilot study[J].Am J Hosp Palliat Care，2009，26(3)：193-199.

[13]Chan AH，Garratt E，Lawrence B，et al.Effect of education on the recording of medicines on admission to hospital[J].J Gen Intern Med，2010，25(6)：537-542.

[14]Gleason KM，McDaniel MR，Feinglass J，et al.Results of the Medi-cations at Transitions and Clinical Handoffs(MATCH)study: an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital admission[J].J Gen Intern Med，2010，25(5)：441-447.

[15]杨勇，童荣生.药物重整服务与临床实践[J].药品评价，2011，8(2)：14-17.