杨　涛，海　峰，杨　露

(大连市第三人民医院重症医学科，辽宁 大连　116033)

*主治医师。研究方向：多脏器衰竭发生机制。E-mail：18141159352@189.cn

随着广谱抗菌药物的大量使用，由多重耐药菌(multi-drug resistance bacteria，MDR)引起的感染或医院感染发生率呈逐年升高趋势，而我国MDR的检出率也逐年升高[1-2]。MDR感染显著增加了患者的病死概率[3]，其中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染严重威胁危重患者的生命安全，而替加环素自2012年在中国上市后，为该菌感染的治疗提供了新的选择方案。但因替加环素价格昂贵，导致其临床应用受限，其临床疗效有待于进一步探索。本研究探讨了替加环素治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌肺炎的疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　资料来源

回顾性选取2013年1月—2016年2月大连市第三人民医院院内感染引起的耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌肺炎患者77例作为研究对象，其中男性47例，女性30例，年龄58～91岁，平均76岁。根据治疗方案分为A组42例和B组35例。两组患者的一般资料相似，具有可比性，见表1。所有患者在进入重症医学科当日的急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)均>15分，其中近20%的患者伴有混合感染或先后出现不同菌群的感染，以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或真菌多见，若出现后2种菌感染，需另加相应的抗菌药物或抗真菌药治疗。

表1　两组患者一般资料比较Tab 1　General information of two group

1.2　方法

A组患者单独采用注射用替加环素(冻干粉末)(规格：50 mg/支)，首次剂量为100 mg，静脉注射；随后改为50 mg，静脉滴注，每12 h给药1次。B组患者采用注射用头孢哌酮舒巴坦钠(规格：1.5 g/支，其中头孢哌酮1.0 g、舒巴坦0.5 g)3.0 g，静脉滴注，每8 h给药1次；盐酸米诺环素片(规格：100 mg/片)，首次剂量为200 mg，口服，随后改为100 mg，口服，每12 h给药1次。两组患者的疗程为7～14 d。

1.3　观察指标与疗效评定标准

评定患者的临床疗效：显效，生命指标平稳，感染表现消失，外周血白细胞计数正常，肺部CT检查显示炎症影像明显吸收，痰菌转阴；有效，生命指标和感染表现有所改善，外周血白细胞计数明显降低，肺部CT检查显示炎症影像有所吸收，痰菌转阴；无效，生命指标及感染表现无改善，外周血白细胞计数升高，肺部CT检查显示炎症影像无吸收甚至加重，痰菌持续阳性。总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。观察两组患者的死亡情况。

1.4　统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件处理数据，计数资料采用率(%)表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者临床疗效比较

两组患者总有效率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　两组患者临床疗效比较Tab 2　Comparison of clinical efficacy between two groups

2.2　两组患者病死率比较

A、B组患者的病死率分别为21.43%(9/42)、22.86%(8/35)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3　讨论

鲍曼不动杆菌是氧化酶阴性、无动力、无芽胞的革兰阴性非发酵菌，广泛分布于土壤、水体、下水道、医院环境和人体皮肤表面，作为一种条件致病菌，其可引起伤口、泌尿道和呼吸道等不同组织和器官感染[4]，会影响住院患者特别是重症医学科患者的医院感染发病率[5]。鲍曼不动杆菌是我国医院感染的主要致病菌之一，具有强大的获得耐药性及克隆传播能力。其耐药机制主要为产生抗菌药物的灭活酶、外膜蛋白缺失和外膜通透性下降、基因和细胞功能突变及菌体自身存在的药物主动外排系统等[6]。碳青霉烯类抗菌药物曾是鲍曼不动杆菌的一线治疗药物，但随着该药使用量的增加，细菌耐药性增加[7]。国内外均有耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌克隆株引起暴发流行的报道。在耐药革兰阴性菌所致重症感染的治疗推荐意见中，针对耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的抗菌药物有多黏菌素E、舒巴坦、替加环素、米诺环素和阿奇霉素等，该类抗菌药物是基于体外数据、动物模型、临床病例报告和小规模研究来选用的[8]。2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》中，替加环素被推荐用于多重耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌[9]。

替加环素是米诺环素的衍生物，属于新一代甘氨酰环素类广谱抗菌药物，具有独特的抗菌谱，对几乎所有革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌、非典型致病菌及碳青霉烯类和糖肽类不能覆盖的某些致病菌(除铜绿假单胞菌外)具有良好的抗菌活性，且可通过核糖体保护及外排泵机制避免细菌对四环素类抗菌药物产生耐药性，对MDR具有非常高的活性，尤其对鲍曼不动杆菌表现出良好的抑菌作用[10]。2012年我国批准该药用于临床[11]。国外研究结果表明，替加环素治疗重症患者的临床成功率较高，对于急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)>15分者的治疗有效率可达72%[12]。

舒巴坦为半合成的β-内酰胺酶抑制剂，与β-内酰胺类抗菌药物联合应用的抗菌作用较好，可通过与不动杆菌中的青霉素结合蛋白2结合而直接发挥杀菌活性，可作为针对鲍曼不动杆菌的推荐药物[13]。米诺环素是广谱四环素类抗菌药物，能与tRNA结合而发挥抑菌效果，与头孢哌酮舒巴坦联合用于鲍曼不动杆菌的治疗具有明显的协同抗菌活性，临床常用于耐青霉烯类菌重症感染的治疗。但有研究结果表明，多重耐药鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦的耐药性有上升趋势，与该药在临床上应用增多有关，而多重耐药鲍曼不动杆菌对替加环素仍保持有较低的耐药性[14]。

本研究结果显示，A、B组患者总有效率分别为78.57%、77.14%，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者病死率的差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，对于耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌肺炎患者，单独采用替加环素和采用头孢哌酮舒巴坦钠联合米诺环素的临床疗效相近。还需对多黏菌素联合舒巴坦或其他复方制剂、替加环素联合头孢哌酮舒巴坦等用于耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的疗效进行观察，以寻找更好的治疗方案，控制耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的感染。同时，应加强重症医学科患者的医院感染防控工作，切断医源性传播途径是最根本的防治办法。

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