不全掩蔽结合心理咨询治疗耳鸣的疗效观察

2018-04-12袁勇卢肖慧张中宝季永红刘伟清

中国医学创新 2018年5期

袁勇卢肖慧张中宝季永红刘伟清

【摘要】目的：通过不全掩蔽结合心理咨询的方式治疗耳鸣患者，探讨该治疗方法的疗效。方法：选取2016年1月-2017年1月在本院接受治疗的耳鸣患者80例。给予患者不全掩蔽疗法结合心理咨询的方式治疗。比较患者治疗前及治疗10 d、6个月后的耳鸣评分，比较治疗后的疗效，统计满意度。结果：治疗10 d、6个月后，患者各项耳鸣评分及总分均明显低于治疗前，且治疗6个月后均明显低于治疗10 d后，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗6个月后的总有效率为72.5%，明显高于治疗10 d后的35.0%，比较差异有统计学意义（字2=28.087，P=0.000）；患者对治疗方法的方便性、接受度及有效性均给予了很高的评价，分别为92.5%、90.0%及95.0%，总体满意度高。结论：不完全掩蔽疗法是一种方便、实惠且无创伤的耳鸣治疗法，治疗过程中结合心理咨询干预，具有较好的临床疗效，可显著改善耳鸣患者的生活质量，是临床治疗耳鸣的可选方案之一。

【关键词】耳鸣；不全掩蔽；心理咨询；耳鸣评价量表

【Abstract】 Objective：To explore the therapeutic effect of incomplete masking combined with psychological counseling for tinnitus patients.Method：A total of 80 patients with tinnitus who were treated in our hospital from January 2016 to January 2017 were selected.They were treated with incomplete masking therapy combined with psychological counseling.The tinnitus score of before and after treatment 10 d and 6 months were compared，the curative effect of patients after treatment was compared，and statistical satisfaction.Result：After 10 d and 6 months，the each score of tinnitus and total score were significantly lower than those of before treatment，and after treatment 6 months were significantly lower than those of after treatment 10 d，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total effective rate of after treatment 6 months was 72.5%，which was significantly higher than 35.0% of after treatment 10 d，the difference was statistically significant（字2=28.087，P=0.000）.They were highly evaluated for the convenience，acceptance and effectiveness of treatment methods，92.5%，90.0% and 95.0% respectively，and the overall satisfaction was high.Conclusion：Incomplete masking therapy is a convenient，affordable and non-invasive tinnitus treatment，the treatment process combined with psychological counseling intervention，has a better clinical efficacy，can significantly improve the quality of life of tinnitus patients，which is one of the options for clinical treatment of tinnitus.

【Key words】 Tinnitus； Incomplete masking； Psychological counseling； Tinnitus evaluation questionnaire

First-authors address：Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.025

中山北部地區有众多五金加工厂，噪声污染比较普遍，长时间接触噪音，很多工人存在耳鸣的症状。另外近年来随着中山市经济发展加快，人们生活节奏提升，由于竞争激烈、生活无规律及心理压力等引发的耳鸣亦十分常见[1]。耳鸣（tinnitus）是在无外界相应声源或电刺激的情况下耳内有响声的一种主观感觉。耳鸣并不是一种独立的疾病，而是患者本身生理及心理的一种病症反应[2-3]。全球约有17%的人群受耳鸣困扰[4]，但是目前尚无治疗耳鸣的有效方法，国内外常见的治疗方法有病因治疗、药物治疗、完全掩蔽疗法、手术治疗、习服疗法等[5-6]。研究表明，耳鸣与心理因素密切相关，两者的存在是一种充分必要条件，一些患者因为耳鸣造成严重的生活或工作不便，从而产生不良的心理反应，时间长久则反而会加重耳鸣[7-8]。本文主要从患者的易接受度、主观参与治疗的角度出发，旨在通过不全掩蔽疗法和心理咨询干预，为患者寻找一种可靠、便捷、无副作用的耳鸣治疗方法，使广大耳鸣患者摆脱耳鸣带来的困扰，改善耳鸣患者的生活质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月-2017年1月在本院门诊接受耳鸣治疗的患者80例。其中男43例，女37例；年龄17～56岁，平均（33.7±3.6）岁；双耳均出现耳鸣患者33例，病程1～6年，平均（3.1±0.6）年。纳入标准：以耳鸣为第一主诉，中耳和前庭功能正常的患者；患者自愿遵循治疗模式，并能清晰交流、沟通顺畅。排除标准：患有严重心脑血管疾病、肾病、糖尿病等全身系统性疾病，且未能有效控制者；具有心理咨询干预抵抗的精神问题或有严重的精神疾病病史者；听力受损严重、无法正常交流者。本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法（1）不全掩蔽疗法：①选择并制定适合长时间倾听的音频文件。由于不全掩蔽疗法并不是其他吵闹的声音来掩盖耳鸣，因此音频文件应偏向于较缓慢、轻微的声音，如自然界的各种声音（海浪拍岸声、海鸥声、下雨声、空旷田野里的驼铃声、小鸟叫声等等，如优雅、轻快的轻音乐等）。另外，可以根据不同患者的喜好，指导患者选择自己喜好听的音乐，但是尽量要避免节奏快、比较喧嚣的音乐。②治疗所用的音量应以刚刚听到为准，不能全部掩蔽耳鸣。患者用手机或电脑等播放设备每天听6 h以上，工作和学习时都可以听，患者必须严格按照规定要求的音频文件、规定音量及规定时间进行治疗。（2）心理咨询干预：①对就诊的耳鸣患者进行详细的心理咨询，在诊疗过程及日常生活中，对患者进行耳鸣健康知识教育，使患者正确、重新认知耳鸣，及时与患者沟通，给予合理心理咨询，尽可能消除患者对耳鸣的误解、担忧与恐惧感。培养患者从心理上战胜耳鸣，树立强大的信心。②后续以电话、门诊、微信咨询等线上线下的方式进行耳鸣相关知识科普与宣传。建立患者个人档案，记录患者每次咨询的问题并进行针对性的心理干预。③根据不同的患者理解接受能力，以不同的交流方式或沟通由易渐难的方式向患者进行心理干预，必要时需反复多次进行耳鸣咨询。

1.3 觀察指标及判定标准（1）采用改良版耳鸣评级法评估患者治疗前、治疗10 d后（早期）、6个月后（中期）的耳鸣评分与等级：本研究选用的耳鸣评价量表是根据国内外各种耳鸣问卷量表进行精简改良而得[9-10]，仅6个条目，平均费时仅2 min左右，具体评分标准见表1。患者根据量表对自身情况进行打分，最后所有分数相加作为评价总分，按总分分为5个级别，1～6分为Ⅰ级，7～10分为Ⅱ级，11～14分为Ⅲ级，15～18分为Ⅳ级，19～21分为V级。（2）比较患者治疗10 d、6个月后的疗效：由于每一级都有一个明确的界限，代表了病情的不同严重程度。因此，每降低一个级别，可代表病情的好转，若降低两个级别以上，可认为病情有比较明显的好转。其中耳鸣消失为痊愈；耳鸣程度降低2个级别及以上为显效；耳鸣程度降低1个级别为有效；耳鸣程度为无改变无效[11]。总有效=治愈+显效+有效。（3）采用改良视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）统计患者满意度[12]：在100 mm长的测量尺上以1 mm为刻度单位，尺线段从左至右依次为0～100分，0和100分别代表不满意与非常满意，让患者对治疗方法的方便性、接受度及有效性进行评分，90～100分为满意，80～90分为良好，60～80分为一般，低于60分为不满意。

1.4 统计学处理使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前与治疗10 d、6个月后的耳鸣评级比较治疗10 d、6个月后，患者各项耳鸣评分及总分均明显低于治疗前，且治疗6个月后均明显低于治疗10 d后，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 患者治疗10 d、6个月后的疗效比较治疗6个月后的总有效率为72.5%，明显高于治疗10 d后的35%，比较差异有统计学意义（字2=28.087，P=0.000），见表3。

2.3 患者满意度调查患者对治疗方法的方便性、接受度及有效性均给予了很高的评价，分别为92.5%、90.0%及95.0%，总体满意度高。

3 讨论

耳鸣的病因复杂，发病机制尚无定论，因此临床治疗也较困难[13-14]。因此衍生出来的治疗和控制方法较多，常见的有手术治疗、药物治疗、病因治疗等临床常规手段，也有诸如掩蔽疗法、习服疗法、电磁疗法等治疗方法[15-16]。如吴松林等[17]对乙状窦憩室引起的搏动性耳鸣采取乙状窦憩室回纳术进行治疗，取得良好的效果，32例患者耳鸣均消失。褚志华等[18]在其研究中指出，对不同病程的耳鸣患者分别采取药物治疗发现，对于耳鸣早期患者，药物治疗的疗效比较明显，可以起到很好的治疗效果，而对于中、长期病程的患者来说，药物治疗的效果显著下降，不推荐作为主治疗方法，只能作为辅助治疗方法，可见药物治疗也具有一定的局限性。由于耳鸣发病机制复杂，往往难以对症下药，这使得病因治疗方法适用性并不广泛，往往只能对极少患者针对性治疗取得良好效果[19]。掩蔽疗法与习服疗法是欧美国家临床上应用较为广泛的治疗手段[20]，目前国内也慢慢普及为耳鸣的辅助治疗法。掩蔽疗法认为在嘈杂的外界干扰下会使耳鸣减轻甚至消除，这是耳鸣的特性之一，但是发展至今，掩蔽疗法已经不完全停留在仅靠嘈杂的声音来掩盖耳鸣，而是需要对耳鸣性质进行系列测试，然后调整掩蔽声与耳鸣音调响度合理匹配，最后按照详细的掩蔽方法进行治疗[21]。习服疗法的目的是使患者主观上忽略耳鸣，将其变为影响微弱的信号。这种“被忽略”的信号经次级听觉中枢过滤后，高级听皮层不能识别使得患者本身无法感知。神经系统反复接收到此信号后会对耳鸣这一系列神经反应进行调整，使听觉中枢抑制加强，最终使患者逐步适应耳鸣的发生。如果在治疗中客观性的耳鸣并未消失，只能依靠这种主观性的治疗手段来是帮助患者规避耳鸣所产生的不良反应，患者适应了耳鸣，即可以认可达到治疗的目的。临床上将其作为一种治疗手段取得了良好的疗效。梁飞等[22]研究表示，掩蔽疗法与习服疗法的短期内均可以取得一定的疗效，但是就长期效果来看，习服疗法取得的疗效要明显好于掩蔽疗法，因此认为习服疗法可以与掩蔽疗法结合，用于治疗掩蔽疗法效果不佳的患者。基于上述耳鸣治疗方法的了解及大量文献的搜集与阅读后，笔者认为临床上除了某些耳鸣需要采取必要的手术及药物治疗手段，另外寻找一种类似于掩蔽疗法与习服疗法的易于临床开展的无创疗法是一个重要的治疗方向。

由于掩蔽疗法采取的是一种完全掩盖耳鸣声的治疗方法，很多时候会给患者造成生活或者工作上的不便，而习服疗法除需进行声治疗和心理咨询还需行放松训练、转移注意力训练等，较为复杂繁琐，在临床工作中较难开展实施。因此笔者认为，不全掩蔽疗法结合心理咨询或许是一种较为便捷、可靠的治疗方法。与掩蔽疗法相比，不全掩蔽主要是避免掩蔽声过大，不超过耳鸣声[23]。本文对所有患者的不全掩蔽法控制掩蔽声以刚刚能听到为宜，主要有两个原因：一是全掩蔽对于残留抑制试验完成后耳鸣响度加重的患者有病情加重或者无效的风险，这部分患者在掩蔽停止后，会立即出现耳鸣。因此，采取不完全掩蔽疗法，实际上掩蔽声并未盖过耳鸣，两者会同时存在，这样不会出现掩蔽声停止后患者对立即出现的耳鸣有不良反应或不适感。患者慢慢习惯掩蔽声与耳鸣同时存在的状态。二是完全掩蔽需要掩盖耳鸣，往往音量会较大或者音频文件过于吵闹，会对患者的生活或工作造成不便，引起患者不良的心理反应。不过文献[24]报道，不全掩蔽对于后期治疗有较好的治疗优势，前期的治疗效果要弱于完全掩蔽疗法。本研究结果显示，治疗10 d、6个月后，患者各项耳鸣评分及总分均明显低于治疗前，且治疗6个月后均明显低于治疗10 d后，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗6个月后的总有效率为72.5%，明显高于治疗10 d后的35.0%（P<0.05）。因此，笔者认为对于长期采取不全掩蔽疗法取得更好的疗效是可以预见的。

另外，心理咨询在耳鸣的治疗中也是极为重要的，要帮助患者理解、接受并主动配合治疗。耳鸣患者尤其是发生持续性耳鸣的患者，会误以为是自身脑部有严重疾病导致出现耳鸣[25]，甚至有的患者以为常发耳鸣是否会发生耳聋等不良后果。对此，医生应该在耳鸣的诊疗过程中，对患者进行耳鸣知识的普及、宣传，告诉患者耳鸣并不一定与严重疾病相关，很多耳鸣实际上可以通过习惯与忽略来达到一定的适应性，不必对耳鸣的出现而过度担忧与恐慌。因此医生在治疗过程中还应及时、合理的与患者沟通，给予心理咨询，尽可能消除患者对耳鸣的误解、担忧与恐惧感。培养患者从心理上战胜耳鸣，树立强大的信心。这样患者会逐步主观性适应耳鸣，然后对耳鸣的感知变弱或无意识。当然，这是需要配合前面所述的不全掩蔽来实现。不全掩蔽就是用患者刚刚能听到的背景声音，部分掩盖耳鸣的声音，使患者完全适应耳鸣，而心理咨询是从主观上有效忽略耳鸣的存在。经过治疗，能够最终抑制听觉中枢的发射弧，使患者完全适应耳鸣。即使耳鸣尚未真正消除，患者也不会出现不良的反应，从而达到“治愈”目的。

虽然治疗方法规定患者每天需听6 h以上，但是由于本文采取的是不全掩蔽疗法，掩蔽声以刚刚听到为宜，不会完全掩盖耳鸣，更不会完全拦截外界的声音感知。因此，基本不会造成患者日常生活与工作的不便从而引起患者的反感，不仅方便，而且患者容易接受。另外基于目前电话、微信的便捷性，对患者的心理咨询及耳鸣知识的宣传教育也方便很多。因此本文采取的治疗方法容易被患者接受，患者满意度较高。

综上所述，不全掩蔽疗法结合心理咨询干预不仅具有便捷、易接受的治疗特点，同时具有较好的临床疗效，虽然对于远期的治疗手段尚需进一步研究，但是临床治疗耳鸣对于早、中期疗效而言的可选方案之一。

参考文献

[1]丁雷，刘博，王嘉玺，等.耳鸣治疗的影响因素分析[J].首都医科大学学报，2011，32（1）：46-49.

[2]齐思涵，秦兆冰，陈秀兰，等.影响慢性主观性耳鸣严重程度的相关因素分析[J].听力学及言语疾病杂志，2014，22（4）：367-370.

[3]宋琳，黄智云.109例耳鸣患者病因及危险因素分析[J].海军医学杂志，2012，33（6）：386-388.

[4]洪志军，刘秀丽，刘启贵.1596名体检者耳鸣状况调查分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，30（19）：1525-1528.

[5]胡娅琴，高明华，李朝军，等.慢性主观性耳鸣的治疗方法及疗效探讨[J].重庆医学，2014，43（33）：4462-4463.

[6]刘洋，余力生，俞琳琳，等.主观性耳鸣的分期治疗探讨及预后影响因素分析[J].听力学及言语疾病杂志，2012，20（3）：231-234.

[7]黎志成，古若雷，曾祥丽.耳鸣的心理机制[J].心理科学进展，2011，19（8）：1179-1185.

[8]李明，黄娟.耳鸣诊治的再认识[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（8）：701-704.

[9]陈知己，郑芸，钟萍，等.耳鸣评价量表的临床应用价值研究[J].听力学及言语疾病杂志，2017，25（3）：242-246.

[10]丁雷，刘博，王嘉玺.关于耳鸣量化评估的研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2011，18（4）：185-187.