张建一 西品香 马佳 李媛媛 孔立时

感音神经性听力损失尤其是陈旧性感音神经性听力损失者在助听器配戴初期阶段，尽管听力师依据纯音听力图的不舒适阈(uncomfortable level，UCL)已经进行了最大声输出（maximum power output，MPO）的有效限制，但声强小于不舒适阈的噪声环境下，尤其是复合噪声或该噪声持续的时间略长时，听力损失者往往感觉难受甚至无法忍受，这个现象具有普遍性[1]。本文提供的案例具有以上典型的临床特征，了解其病史及临床症状，分析问题的产生原因将有助于听力师在助听器验配过程中制订合理的验配方案。

1　案例分析

1.1　一般状况

患者王某，女，生于1955年，6岁时使用链霉素致聋，1968～2008年历年的纯音测听检查结果表明其听力呈渐进式下降，2008年起处于相对稳定状态，当年验配助听器时纯音测听结果见图1。

纯音听力测试平均值（puretonelistening test，PTA）右耳：62 dB HL；左耳：60 dB HL，依据听力损失分级标准，双耳中重度陈旧性感音性聋，双耳250～2000 Hz的UCL值约在100 dB HL，平均动态范围约为40 dB HL，右耳3000 Hz以后动态范围极窄，左耳250 Hz骨导值消失且该点气导明显低于右耳，双耳中耳功能正常。2008年，该女士在耳聋47年后要求验配助听器的目的为：①摆脱以唇读为主的交流方式，提高沟通交流能力；②解决在裸耳聆听时某些环境声对其造成的明显不适感。

图1　王某纯音听力图

1.2　助听器验配情况

按照个性化助听器验配流程，为患者进行了双耳助听器验配，应用程序设置为安静程序和噪声程序，对应的增益、MPO参数均按照初期配戴的要求设置。助听器安静程序和噪声程序参数设置的依据是纯音听力图，考虑到该患者听力损失情况的特殊性，在MPO和80 dB HL输入参数设置做了最大限度的压缩处理。

配戴助听器后，该患者在舒适度方面的感受即表现出与大多数患者明显的差异，具体表现为在室内安静环境下对特定频率且声强在动态范围之内的声音产生明显的不适感，甚至无法忍受，如揉纸声、茶杯与桌面的碰撞声、抽水马桶声、金属摩擦声；在公共场合环境下对声强在动态范围之内的复合声音，如动态的交通噪声、交响乐均无法忍受。

综合分析结果，长期的听觉剥夺（耳聋后47年首次干预）是导致其听觉功能性障碍问题突出的重要原因之一。由于问题突出又特殊，该患者的助听器调试周期长达3年，在初始的适应阶段，分析导致不适感的频率特征和响度阈值是主要目标，以此为基础，助听器的调试采用循序渐进方法；在巩固阶段，调试和适应性训练相结合；在接近适应周期的完成阶段，对最终效果进行全面评估后确定各项参数数值以及程序设置方案。3年调试38次，所谓个性化的精准验配在该患者的验配实践中得以体现，助听器综合效果令其十分满意，已成为其生活不可或缺的一部分。

1.3　助听器验配调试特点

目前，对纯音测听为何要进行不舒适阈值测试的目的形成了共识［2］。不舒适阈是指听力损失者在纯音测试条件下，通常以500、1000、2000和4000 Hz的纯音进行声刺激时，受试者在声音达到某一强度时，令其产生明显的不适感或难以忍受时的阈值。UCL阈值的测试是分别对左右耳在数个单一频率条件下测试的结果，受到被试者人为因素的影响，UCL阈值测试结果的准确性往往不如气导（air conduct，AC）和骨导（bone conduct，BC）阈值。尽管如此，UCL阈值对掌握听力损失者信息的完整性仍然有重要的参考价值。听力正常者的UCL阈值通常在130 dB SPL或110 dB HL，感音神经性听力损失者该值会小于或明显低于听力正常者。现代助听器验配软件大多会依据纯音听力图AC、BC值和为验配助听器加测的UCL数值设定验配公式、声增益以及最大声输出的初始值。听力师会依据AC和UCL阈值的差值获得动态范围（dynamic range，DR），这是助听器舒适度调试的重要参考依据之一。所以，UCL阈值对于听力师和助听器验配软件都是不可或缺的重要参数。

对于初次助听器配戴者，在适应周期的前期，舒适度是听力师首先要考虑的。对此，听力师会按照纯音听力图中的UCL阈值进行MPO和80 dB HL输入进行调试，同时加设降噪程序降低在噪声环境下聆听的不适感［3］。助听器配戴者在声源环境相对安静或声源特征相对简单时，绝大部分患者在助听器聆听的舒适度上基本满意。但是，在复合噪声或持续噪声环境下，助听器配戴者的舒适感会明显下降，甚至无法忍受。此时，听力师会认为听力损失者的动态范围变窄了，UCL阈值上移了。

2　讨论

如何解释感音神经性听力损失在声强小于不舒适阈值的噪声环境下，尤其是复合噪声或者该噪声持续的时间略长时，他们的不适感会如此明显甚至难以忍受。笔者在临床实践的基础上，从相关的听力学理论中获得了启发，例如响度重振、双耳整合效应、临界带宽、时间整合［4］和频率比等学说。依据这些理论进行解释的科学性和合理性有待进一步讨论和探索。

响度重振：是指响度随刺激强度的增加非正常快速增长。这是蜗性听力损失经常发生的现象，蜗性听力损失的病人相对于正常人来说，需要较高的声强刺激才能产生响度感觉，但是由于阈上刺激时响度的快速增长，在高声强处的响度感觉往往赶上甚至超过正常人和正常耳，这就是重振的意思。该现象虽然一般认为是病理现象，但是正常听力者在听觉频率范围内的高端和低端，响度随声强的增长相对于中间段要快得多，即相同程度的声压或声强导致响度较大幅度的增长。从纯音听力图的动态范围来看，该患者右耳在高频区的动态范围变得很窄，即无论是裸耳还是助听情况下，对声音强度可接受的范围极为有限，该患者由于重振问题凸显，所以对某些特定频率的声音在强度到达一定值时难以忍受。

双耳整合效应：在进行舒适度评估时，响度感觉的双耳整合效应是造成不舒适度明显增加的另一个原因。该理论表明，双耳听觉响度是单耳听觉响度感觉的两倍，由于UCL阈值的测试是分别对左右耳在数个单一频率条件下测试的结果，在助听器调试时双耳响度整合效应的因素往往被忽略，这也提示了在助听器调试时要全面的分析对最终效果可能产生的各种影响因素。响度重振和双耳响度整合效应是导致该患者在安静环境下对某些高频声信号的变化异常敏感的重要原因。

临界带宽：是指给受试者两个频率很接近的阈上纯音，然后逐渐增加两个纯音的频率间距，在一定范围内，这种操作不会改变响度，但是当频率间距超过某一个临界值后，受试者会感到一个明显的响度增加，这个带宽临界值被称为临界带宽。也可以表达为：一个窄带噪声的带宽逐渐加大而保持总的声压级恒定，在到达临界带宽以前响度不变，而在超过临界带宽以后响度会逐渐增加。对于在声强不超过UCL阈值的复合噪声环境下，尤其是噪声持续时间超过数十秒时患者的动态范围明显变小可能和临界带宽有关。所以，一个复合噪声的带宽在超过临界带宽后，尽管此时声音强度并未达到纯音听力图中的UCL阈值，但患者会明显感到响度增加而引起不适感。听觉系统的临界带宽不是一个恒定的数值，而随特征频率变化。临界带宽是理解听觉敏感度一个非常重要的概念。

时间整合：复合噪声持续的时间越长，患者的耐受阈就会变的越低，这就涉及到时间整合对响度感觉的影响，即增加声音信号的时程而保持声强不变，声音的响度会增加，这也验证了人耳听到的响度不是简单的与声音强度有关，而是与强度和时间的乘积有关［5］。

频率比学说：若两个频率比为不可化简的复杂比，如201 Hz:388 Hz，患者会感觉这个声音听起来不舒适、不动听；相反，若两个频率比为可简化的简单比，如1:2（250 Hz:500 Hz），患者会觉得这个声音比较动听、舒服。毕达哥拉斯总结出一个小整数频率比听起来和谐舒服的规律：最简单的整数比是1:2，接下来是2:3和3:4。UCL阈值是单点频率测试，不存在频率比的问题，此时，响度感觉的阈值会高于宽频动态的复合噪声值。交响乐是由希腊文Symnphone翻译而来，交响乐由管乐、弦乐和打击乐组成，当三种乐器共同发声时，这种复合声音无论是声音的强度、频率的范围和频率比对该类型的患者显然是无法接受的。

本文探讨了在噪声、复合噪声和持续噪声环境下可能导致感音神经性聋舒适性问题突出的相关因素，显然它是响度重振、临界带宽、双耳整合效应等多重因素影响的结果。听力师依据听损者的个体情况、分析判断主要问题和影响因素，有利于制定合理的调试方案，力求达到助听器舒适度和清晰度的最大化。上述案例中患者的临床症状既具有感音神经性聋的普遍性又具有其特殊性。

听力师的敬业、敢于探索实践和专研精神、注重综合能力的提高，已成为助听器验配工作的基本要素。

参考文献：

[1]张建一，西品香，马佳，等.对证选配助听器[J].中国听力语言康复科学杂志，2013,11(2):101-103.

[2]张华，张建一.助听器验配师专业技能[M].北京：人民卫生出版社，2016.81-81.

[3]Jack Kat（z英）著.韩德民,主译.临床听力学（第5版）[M].北京：人民卫生出版社，2006.624.

[4]王坚，蒋涛.听觉科学概论[M].北京：中国科学技术出版社，2005.325-368.

[5]陈小平.声音与人耳听觉[M].北京：中国广播电视出版社，2006.142.