朱荣光

(常州市中医医院，江苏 常州 213003)

肩关节周围炎是肩关节周围软组织病变而引起的以肩部疼痛、活动明显受限为主要症状的疾病，简称“肩周炎”。病理过程分3期：即疼痛期、粘连期、恢复期。粘连期肩关节活动受限明显，盂肱关节几乎不能活动，严重者只有肩胛骨在胸壁进行移动，出现“扛肩征”，伴随有肩部肌肉萎缩、疼痛，该期需要6个月或更长时间逐渐缓解，进入恢复期。粘连期肩周炎病程长、疗效慢、患者痛苦大，且治愈后有复发之可能。2015年1月—2015年12月，笔者采用推拿联合密集针法治疗粘连期肩周炎28例，总结报道如下。

1　一般资料

选择常州市中医医院针伤科门诊收治的粘连期肩周炎患者56例，按1∶1的比例分为治疗组和对照组。治疗组28例，男16例，女12例；年龄最小24岁，最大75岁；病程最短4个月，最长13个月之间。对照组28例，男15例，女13例；年龄最小23岁，最大78岁；病程最短4个月，最长12个月。全部病例均有明显的肩部周围疼痛和压痛，肩关节各方向活动均受限，其中前屈上举80°～110°，外展50°～60°，后伸内旋拇指达一侧臀部，内收肘尖距中线15 cm以外者11例；上举100°左右，外展60°～70°，后伸内旋摸棘突达腰椎部，内收时肘尖距中线10 cm 者33例；上举140°左右，外展80°左右，后伸内旋达胸腰段水平以下者12例。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2　诊断标准

按照《上海市中医病证诊疗常规》[1]的标准。①病因在气血不足或慢性劳损的基础上感受风寒所致，少数因肩部筋骨外伤。②50岁左右发病率高，女性比男性多，体力劳动发病多，右肩多于左肩，起病缓慢。③一般为单侧发病，少数患者可两侧先后发病，极少数患者为两侧同时起病。④早期表现为患肩夜间痛，每当关节置于某一特殊位或受压时引起剧烈疼痛，影响睡眠。晨起活动后肩痛减轻。肩痛往往与天气变化及患肢劳累有关。随后，关节的主、被动运动逐渐出现障碍。⑤后期肩部周围肌肉严重萎缩，骨性标志突起明显。⑥肩部可触及多处压痛，以肌肉起止处压痛最为多见。早期肩关节主动运动范围往往明显小于被动运动范围，而晚期主、被动运动幅度大体一致。因盂肱关节运动范围严重受限，肩胛胸壁关节运动代偿而出现典型“扛肩征”。⑦X线检查无特殊意义，但可排除肿瘤和结核因素。

粘连期临床特征是患肩疼痛剧烈，肩关节各轴向运动幅度均显著降低，出现“扛肩征”，主、被动运动幅度相差不大，痛点局封后不能改善关节运动幅度。

3　治疗方法

两组均给予密集针法针刺治疗，主穴：阿是穴、肩前、肩髃、肩贞。操作方法：采用长2寸、直径为0.4mm的毫针(江苏苏州医疗用品厂生产，140282)垂直进针，直达骨膜，再在其上、下、左、右0.2 cm处以痛点为中心斜刺至骨膜，疼痛明显的穴位进5～10针，相对较轻的穴位进2～5针，并用TDP照射，留针30 min；起针后进行抽气罐拔罐治疗，利用针眼进行拔罐放血，每次3～4个穴位为宜，隔天治疗1次，每周治疗3次，治疗10次1疗程。治疗组在此基础上给予推拿治疗[2]，主穴及部位：阿是穴、缺盆、中府、肩井、肩前、肩髎、肩髃、肩贞、天宗、合谷；患侧肩部及其前后、上臂部。操作方法：①患者坐位，术者立位先点按阿是穴、缺盆、中府、肩井、肩贞、肩前、肩髎、肩髃、天宗、臂臑、合谷等穴位，每穴约1 min，为下一步手法做准备。②术者用法、揉法、四指推法作用于患侧肩部、上臂部及其周围的肌肉，手法由轻到重，时间约3～5 min。③术者用按压、弹拔、推法、抹法分别施于肩关节周围阿是穴，如肱二头肌腱沟部、大圆肌痛点、肩峰下痛点、三角肌痛点，按肌肉肌腱走向反复理筋5～7次。同时配合患肢的被动外旋、外展和内旋运动，以缓解肌肉痉挛，促进粘连松解，时间约3 min。④术者一手扶住患者肩部，另一手握住腕部或托住肘部，作环转摇动，幅度逐渐大，动作要缓和。⑤患者坐位，术者一足踏患者的座椅边缘，将患肢屈肘置于膝上，医者先用抱揉、搓揉、拿捏手法施于肩部周围，然后握住患者腕部，将患肢慢慢提起，使其上举，并同时做牵拉提抖，最后用搓法从肩部到前臂反复上下搓动3～5遍，以舒筋活血。推拿每周3次，10次为1个疗程。对照组在密集针法针刺基础上给予常规针刺，主穴：风池、肩井、肩髎、肩髃、曲池、列缺、合谷，针用泻法，先刺远端穴，行针后鼓励患者活动肩关节，肩部穴要求有强烈针感，风池、肩井2穴针刺时要把握针刺的角度和方向，忌深刺。 1 d 1次，10 d为1个疗程。两组均治疗2个疗程后判定疗效。

4　疗效判定标准

按照《上海市中医病证诊疗常规》[1]的标准。治愈：不感觉疼痛，侧上举幅度超过160°，后伸可触及对侧肩胛骨下角。好转：活动幅度增幅超过15°，疼痛明显减轻。无效：活动幅度增幅不满15°，疼痛未减轻。

5　统计学方法

6　结　果

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=1.20，P<0.05，差别有统计学意义。

表1　两组疗效对比

7　小　结

中医学认为：本病由风寒湿侵袭，加年老肝肾亏虚，气血不足，闪挫劳伤，致筋脉拘急不用而发生。如《素问·举痛论篇》云：“寒则气收。”肩周炎的病变主要与经筋有关，经筋是经脉之气结聚散络于筋肉关节的体系，同关节之关系尤为密切，能联络筋肉、约束骨骼，利于关节的屈伸活动。《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》云：“所以屈伸行动，皆筋为之。”其治疗以推拿为先，《遵生八笺》载有：“按摩导引之术，所以行血气，利关节。”推拿时[3]急性期用拿、揉等轻柔手法，以疏通经络、活血止痛，改善局部的血液循环，及时消除损伤组织内瘀滞的致痛物质，促进炎症水肿的吸收，同时通过适当的刺激，提高局部组织的痛阈；粘连期以、点按、弹拨等手法为主，手法宜深沉，用摇、扳等运动关节类手法配合关节被动运动，将紧张痉挛的肌肉充分舒展，消除引起肌肉痉挛和局部疼痛的病理状态，以使粘连松解，关节滑利，促进关节功能的恢复；恢复期粘连、肌肉萎缩明显，宜用擦、搓、揉等手法，以舒筋活血，促进局部血液循环，改善局部组织代谢，缓解或者消除患者肩关节周围软组织的粘连症状，减轻局部炎症反应、消除水肿、防止肌肉萎缩和促进萎缩肌肉的恢复，促进肩关节功能恢复。在肩关节周围进行揉、、拿、搓、抖、摇、拔伸等动作，使盂肱关节面之间有规律的被动运动，对肩关节以及周围软组织进行规律性的牵拉，有效地松解肩周软组织，达到 “机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”(《医宗金鉴·正骨心法要旨》)。粘连期用扳、拔、摇、抖等手法，主要就是活动关节、刺激经筋，通过运动关节，引申筋肉，不但能够濡养筋骨、滑利关节、维护其正常的生理功能，而且还能够剥离组织粘连、松解组织痉挛、整复移位错缝、纠正其功能失常的病理状态。推拿时应重视多形式多方位刺激经筋，包括刺激局部或邻近的腧穴，从整体上发挥经筋的作用和功效。手法技能刺激经筋，关键在于疏松、理顺、运动，以柔和为贵，并在实践运用中不断探索相宜的柔刚强度和刺激量，“手法柔和深透、柔中寓刚、刚柔相济，强调柔和为贵”(《推拿名家朱春霆学术经验集》)。

密集型针刺松解术疗法借鉴《黄帝内经》之齐刺、扬刺，又不拘泥于所用针数、针刺的深浅。结合小针刀疗法的原理，治疗的部位往往是筋脉粘连、挛缩所致的四肢、躯干各处的顽固性疼痛点，肩周炎最常见的痛点是肩前、肩髎、肩髃、肩贞，压痛点往往是肩部肌肉的起止端，通常是病变的所在,在此处行密集型针刺治疗，通过多根毫针(粗针)多方向深刺，刺穿病灶，具有小针刀的松解作用，能刺达病变部位，减张减压，松解粘连，柔筋通脉，其疏通气血之功较常规针刺为甚，以缓急止痛。该法具备银质针疗法的原理，银质针疗法为宣蜇人教授所创，宣老认为：密集型压痛点银质针针刺可改变软组织紧张，松解痉挛，缓急止痛。临床上行银质针疗法，银质针较粗，进针时疼痛明显，刺激较大，有时需做局麻，患者往往难以接受。笔者用相对较粗，患者易于接受的直径0.4 mm的毫针垂直进针，能增强刺激量，使针感直达病所，激发经气，起到宣通气血、舒筋通络、祛瘀止痛的作用。推拿结合密集针法治疗可促进肩部血液循环和新陈代谢，调节神经系统功能，调整肌肉和关节活动，缓解肩部疼痛，改善功能状态，提高治疗效果。

粘连期肩周炎治疗的关键是让肩关节“动”，“动”时往往伴随肩关节疼痛的加重。推拿先让肩关节“动”，疼痛加重时用密集针法治疗，缓解肩关节的疼痛，能真正处理好“动”与“痛”的关系[4]。

综上所述，推拿结合密集针法治疗粘连期肩周炎操作方便，收效快，治愈率高，可明显缩短病程，提高疗效，并能预防并发症的发生，病家乐于接受，值得同道借鉴，易于推广。

[1]上海市卫生局.上海市中医病证诊疗常规[M].上海：上海中医药大学出版社，1998：272-273.

[2]夏治平.中国推拿全书[M].上海：上海中医药大学出版社，2000：618.

[3]宋柏林，于天源.推拿治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2001：128.

[4]俞大方.推拿学[M].上海：上海科学技术出版社，2007：7-9.