赵文艳　魏　惠　景东华　马　利

延安大学附属医院神经内科，陕西 延安 716000

1　临床资料

病例1患者男性，62岁。主因“反应迟钝，精神行为异常1 d”，于2016-10-29到我科就诊。患者于上午8：00左右被家人发现反应迟钝，言语不清，答非所问，说话语无伦次，胡言乱语，理解力差，行为异常，手抓衣服，说衣服上有虫子，行走不稳，全身多处淤青，衣服上有血迹。家中被褥未整，地面凌乱，床上及地上可见血迹，未发现家中有呕吐物及排泄物，发现其妻子亦反应迟钝，答非所问，衣服反穿。进食情况不详，存在下肢疼痛，咽痛，无明显头痛。既往有高血压及脑梗死病史，否认精神病及头颅外伤病史。体格检查：体温36.5 ℃、脉搏95次/min，呼吸20次/min，血压155/90 mmHg，意识清，面红，检查不合作，双膝、右足，右手、右侧前胸及侧胸部多处淤青，左膝细小划痕伤，长约1 cm。双侧瞳孔等大正圆约4.5 cm，对光反射灵敏，咽部充血明显，悬雍垂肿大。问答不切题，有幻视，肌力5级，未见不自主运动，双侧Chaddock征可疑阳性。辅助检查：头颅CT示双侧基底节区腔隙性梗死(图1)。实验室检查：血常规：白细胞计数13.71×109/L，中性粒细胞84.61%，淋巴细胞8.32%，血小板计数98×109/L。生物化学检查：肝功：丙氨酸氨基转移酶58 U/L，天冬氨酸氨基转移酶298 U/L。肾功：尿酸10 mmol/L，肌酐121 μmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶6 653 U/L，肌酸激酶同工酶109 U/L，乳酸脱氢酶535 U/L，肌红蛋白大于4 030 μg/L，肌钙蛋白0.06 μg/L。凝血系列：纤维蛋白降解产物 10.75 μg/mL，D-二聚体 966 ng/mL。心电图、脑电图未见明显异常。考虑患者家中所用煤气做饭，初步诊断为：反应迟钝、精神行为异常待诊，急性一氧化碳中毒?2 d后患者病情好转，可回忆部分病前情况，诉睡前家中煤气关闭，夜间听到响声发现妻子坠床摔伤，扶持妻子过程中站立不稳反复摔倒，并伴上腹部不适感，无呕吐。于2016-11-04反应基本正常，问答切题，追问病史，诉其既往有“腰痛”病史，用民间偏方野老麻子种子泡酒外用，病前夫妻两人误饮“野老麻子”(曼陀罗种子)药酒，夜间出现口干、烦躁、梦幻感，行走不稳。考虑曼陀罗，全株有毒，以种子毒性最大，主要毒性成分为莨菪碱、阿托品、东莨菪碱等生物碱。结合患者病史及临床表现符合曼陀罗中毒。确定诊断：(1)曼陀罗中毒(2)高血压病2级(高危组)；(3)腔隙性脑梗死(双侧基底节区)；(4)上呼吸道感染；(5)全身多处软组织损伤。入院后给予一级护理，吸氧、心电监护，高压氧，改善脑循环、脑代谢，保护胃黏膜，保肝，抗感染，雾化吸入，营养心肌，外伤消毒、包扎，维持水电解质平衡等治疗。患者病情逐渐好转，第3天可回忆部分病前情况，第6天可回忆全部病前情况，问答切题。第10天复查血常规、肝功、肾功、心肌酶谱大致正常。住院第13天痊愈出院，门诊随访。

病例2患者女性，49岁。主因“反应迟钝，精神行为异常1 d”，于2016-10-29到我科就诊。患者于上午8点左右被家人发现反应迟钝，言语欠流利，答非所问，胡言乱语，理解力差，行为异常，裤子穿反，袜子穿错，休息日去上班，看到空中铁杆上爬满蚂蚁，全身多处淤青，衣服上有血迹。家中被褥未整，地面凌乱，床上及地上可见血迹，未发现家中有呕吐物及排泄物，发现其丈夫亦反应迟钝，答非所问。进食情况不详，无头痛。既往有“窦性心动过缓”病史，无其他病史可记。体格检查：体温36.5 ℃，脉搏68次/min，呼吸20次/min，血压120/70 mmHg，意识清，面红，体检不合作。双膝、双肘、右足多处淤青，右侧颞部可见3.5 cm×3.0 cm包块，左后枕头皮裂伤长约3 cm，伴渗血，双侧瞳孔等大正圆约4 cm，对光反射灵敏。口唇红，上唇结痂。答非所问，记忆力、计算力均差。肌力粗侧5级，未见不自主运动，双侧Chaddock征阳性。辅助检查：头颅CT示左侧基底节区腔隙性脑梗死(图2)。实验室检查：血常规：白细胞计数8.69×109/L，中性粒细胞84.91%，淋巴细胞9.02%，血小板计数165×109/L。生物化学检查：肝功：丙氨酸氨基转移酶20 U/L，天冬氨酸氨基转移酶40 U/L，总胆红素55.3 μmol/L，直接胆红素17.5 μmol/L，间接胆红素37.8 μmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶358 U/L，肌酸激酶同工酶15 U/L，乳酸脱氢酶291 U/L，肌红蛋白112.7 μg/L，肌钙蛋白0.02 μg/L。电解质、凝血系列、肾功正常。心电图、脑电图未见明显异常。考虑病例2患者与病例1患者为夫妻关系，两人均被子女同时送来医院，均以“反应迟钝，精神行为异常1 d”代诉入院。确定诊断：(1)曼陀罗中毒；(2)全身多处软组织损伤；(3)头皮裂伤。第2天夜间患者烦躁明显，不能配合医护，给予口服艾司唑仑及利培酮后好转，入院第4天出现小便储留，予留置导尿1 d，第5天停止留置导尿后患者仍无法自解小便，继续给予留置导尿并请泌尿外科会诊，建议口服坦索罗辛缓释胶囊、继续留置导尿3～5 d，训练膀胱，拨出导尿管后观察排尿情况。入院第10天复查血常规、肝功、心肌酶谱均大致正常。住院第13天痊愈出院，门诊随访。

图1　男，62岁，CT示双侧基底节区腔隙性脑梗死图2　女，49岁，CT示左侧基底节区腔隙性脑梗死

2　讨论

曼陀罗为茄科植物[1]，又称曼荼罗、满达、曼扎、曼达、醉心花、狗核桃、洋金花、枫茄花、万桃花、闹羊花、大喇叭花、山茄子等，多野生在田间、沟旁、道边、河岸、山坡等地方，原产印度。具有解痉镇痛、麻醉镇静，止咳平喘，扩张毛细血管，改善微循环，抗晕船、晕车等功效，主要成分为莨菪碱、东莨菪碱、阿托品[2]。可阻滞周围神经肌肉接头处的M胆碱反应系统，对抗乙酰胆碱的作用，抑制甚至麻痹迷走神经和交感神经。对中枢神经的作用是兴奋大脑延髓，提高脊髓反射的应激性，引起抽搐和痉挛[3]。东莨菪碱对中枢神经系统起抑制作用[4]。中毒轻者主要表现为口干、咽干、面色潮红、皮肤干燥、声音嘶哑、瞳孔散大、谵妄、幻觉、心动过速等[5]，严重者可发生抽搐、昏迷，呼吸、心跳停止而死亡[6]。其中毒的症状因各种生物碱的种类和数量的多少而不同，发病的快慢也因食入量的多少，以及个人体质而有明显的差别。一般在食入0.5～1 h内出现症状，最快者可于10 min后出现，也有数小时甚至10多小时发病的报道[7]。此病案因患者男性患有多年“腰痛”病史，长期用野老麻子种子泡制的药酒外用，此次不慎夫妻两人当酒误服，夫妻两人中毒症状均以副交感神经功能阻断症状和中枢神经兴奋症状为主，主要表现为口干、面色潮红、瞳孔变大、排尿困难、烦躁、梦幻感，行走不稳，幻视，反应迟钝、精神行为异常。由于患者两人入院时“反应迟钝、精神行为异常”，体格检查不配合，无法提供病前进食情况，家中未发现有呕吐物及排泄物，长期所用煤气做饭，现场可见家中被褥未整，地面凌乱，床上及地上可见血迹，初步考虑：(1)一氧化碳中毒？(2)家中被盗？由于发病至入院时间已超过了最佳洗胃、导泻时机，患者两人行为异常，无法配合，因此并未给予洗胃、导泻治疗。国内外对曼陀罗中毒均有报道，一般在过量服用曼陀罗0.5～2 h后，口腔及胃黏膜将完全吸收而出现中毒症状[8]，因此由于曼陀罗口服吸收迅速，故不建议洗胃，而且中毒后出现行为异常、谵妄、抽搐时置入胃管困难，难以配合，易导致胃管误吸、误入气道、鼻咽部损伤出血、窒息等并发症[9]。入院给予吸氧、心电监护，改善脑循环、脑代谢，保护胃黏膜，保肝，抗感染，雾化吸入，营养心肌，外伤消毒、包扎，维持水电解质平衡等对症治疗后患者病情逐渐好转，住院第13天2例痊愈出院。

因此，曼陀罗中毒主要以副交感神经功能阻断症状和中枢神经兴奋症状为主[10]，急性曼陀罗中毒患者精神症状主要表现为烦躁不安、静坐不能、生理反射亢进、反应迟钝、对答不切题、幻视、手脚不自主抖动等[11]，极易被诊治为一氧化碳中毒性脑病[12]、急性脑血管病、精神分裂症[13]、躁狂症，或正如此病案起初不排除“家中被盗”可能。本例为夫妻两人均以“反应迟钝，精神行为异常1 d”被家人送入医院。男性患者既往有高血压及脑梗死病史，女性患者既往有“窦性心动过缓”病史，无其他病史可记。入院后急查头颅CT均示：基底节区腔隙性脑梗死，故排除急性脑血管病。所以，有“反应迟钝，精神行为异常”的中老年患者，应反复询问家属患者病前用药史、疾病史以及考虑与本症状有关的一切日常生活习惯史，必要时调取患者发病期间的监控视频，排除刑事案件[14]可能。最大可能的降低误诊、漏诊率。待患者病情好转后详细的追问其病史，进而获得准确重要的信息，为早诊断、早治疗，降低致残率提供有效的治疗方案。

最后，建议政府督促相关部门加强对中药材的管理及其毒性的宣传，提高广大市民的防范意识，避免市民采摘、误食[15]。

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[3]范日平．新斯的明治疗急性曼陀罗中毒6例临床体会[J]．中国民族民间医药，2015，24(12)：148．

[4]马金龙，张峰，刘萍，等．一起由误食曼陀罗引起的食物中毒的调查分析[J]．现代预防医学，2015，42(3)：49-430．

[5]黄海云，梁世山．9例儿童曼陀罗中毒临床分析[J]．北方药学，2017，14(1)：120-121．

[6]李志静，段丽红，全金梅，等．血液灌流治疗急性曼陀罗中毒1例[J]．中华灾害救援医学，2016，4(6)：359-360．

[7]肖展翅，夏光明，倪小红，等．曼陀罗果中毒致精神障碍1例[J]．中国中医急症，2014，23(2)：361．

[8]关熙超．曼陀罗中毒[J]．饮食保健，2016，3(7)：31．

[9]卢士云，徐俊．误诊为脑卒中的老年曼陀罗中毒一例[J]．新医学，2015，46(11)：786-788．

[10]张金桥，李品银．误食曼陀罗幼苗中毒五例成功诊治分析[J]．中华全科医师杂志，2016，15(5)：392-393．

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[14]刘昂．论我国刑事案件速裁程序的构建[J]．法学杂志，2016，37(9)：94-102．

[15]徐世强，曾庆娟．一起误食曼陀罗叶引起食物中毒的调查报告[J]．大家健康(下旬版)，2017，11(9)：117．