张瑞云　刘岳阳　王辰龙

民航总医院神经内科，北京 100123

脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration of spinal cord，SCD)是由于维生素B12在体内摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍[1-3]，从而引起的中枢和周围神经系统变性疾病，主要累及脊髓后索、侧索、周围神经，也可累及大脑及视神经[4-5]。大部分SCD患者存在MRI颅内或脊髓内异常信号，尤其是脊髓后索的倒“V”征[6-10]，合并维生素B12减少诱因、血清维生素B12水平的下降及典型的临床表现，往往能够被识别；但MRI表现正常者，容易引起临床医生对诊断的质疑，甚至是误诊或漏诊。早期诊断与治疗对患者极其重要，因为神经系统症状会持续进展，甚至会遗留后遗症或者是死亡，如果病人在发病3个月内接受治疗，有完全康复的可能性[11]。综合分析此类患者的临床资料、血清维生素B12、血红蛋白、血同型半胱氨酸、内因子抗体、抗胃壁细胞抗体、血尿铜和神经电生理结果，可提高SCD的确诊率。现收集民航总医院2015-12—2016-10收治的5例MRI正常的临床确诊为脊髓亚急性联合变性患者的临床资料、血清维生素B12、血红蛋白、血同型半胱氨酸水平、内因子抗体、抗胃壁细胞抗体和神经电生理结果，现报道如下。

1　临床资料

1．1一般资料本组SCD患者5例，其中男4例，女1例；年龄62～73岁，平均67.2岁；发病至确诊时间10个月～15 a；饮酒1例，慢性腹泻1例，胃部息肉摘除术后1例。

1．2临床表现5例患者均为慢性起病，进行性加重。后索损害：行走不稳、深感觉障碍、共济失调、闭目难立征(+)；侧索损害：肢体无力，病理反射(+)，腱反射活跃；周围神经损害：四肢末梢麻木、脚踩棉花感、四肢末梢针刺觉减退、腱反射减退；脑损害：认知功能减退。按首发症状分类：肢体麻木、无力4例；行走不稳、认知减退1例。按体征分类：后索、周围神经及锥体束、大脑皮质均受累者1例；感觉、周围神经及锥体束均受累者2例；仅后索及周围神经受累者2例。

1．3辅助检查

1．3．1实验室检查：血清维生素B12低于正常值低限133 pmol/L者2例，为74和81 pmol/L，均值为77.5 pmol/L；血红蛋白低于正常值低限115 g/L者2例，分别为105和108 g/L，均值为106.5 g/L；血同型半胱氨酸高于正常值高限15 μmol/L者4例，为20.3～55.58 μmol/L，均值为30.35 μmol/L；内因子抗体阳性者3例，且其抗胃壁细胞抗体阴性，另外2例未行内因子抗体和抗胃壁细胞抗体检查。血尿铜水平正常者2例，其他3例未行该检查。

1．3．2磁共振影像检查：5例患者均行脑、颈、胸、腰段脊髓常规平扫MRI检查，均采用1.5T磁共振扫描仪，均未见异常信号。见图1。

1．3．3神经电生理检查：5例患者均行四肢肌电图和体感诱发电位检查，四肢肌电图异常者2例，双下肢异常者3例；四肢体感诱发电位异常者1例，双下肢异常者3例，单下肢异常者1例。

2　治疗及转归

5例患者均给予维生素B121.5 mg/d、维生素B1100 mg/d肌内注射，共治疗1个月，血同型半胱氨酸高者辅以叶酸片0.8 mg/d、维生素B610 mg/d口服治疗。治疗1个月左右进行电话随访，5例患者临床症状均有改善，但改善均比较缓慢，病程越长，预后越差，与相关研究相符[11-12]。5例SCD患者的临床特征见表1。

3　讨论

3．1SCD患者MRI表现正常的发病机制SCD病理改变主要为髓鞘的肿胀、断裂、轴突变性和脱失。通常上胸段脊髓后索最先受累，继之向上下方向扩展，逐渐累及侧索，进一步可以累及前索及灰质，白质病变常重于灰质[13-14]。MRI是对SCD的诊断具有较高的特异性，表现为脊髓后索与侧索长条状或斑点状等T1、长T2信号，经治疗后病灶可缩小或消失，但SCD的影像学改变常滞后于临床症状的出现，所以有相当一部分SCD患者MRI检查无阳性发现。文献报道，SCD在MRI上病灶出现率结果不一，为36.7%～100%[11]。MRI阳性率低可能与下列因素有关：(1)与病程有关：病程短者阳性率高；病程长者，因为有星形胶质细胞及纤维性增生，使MRI表现正常；(2)与定位有关：因本病多无明确的感觉平面故难以准确定位，如仅做一个部位MRI，则难以发现病灶。(3)与磁共振场强有关：高场强MRI阳性率较高[7]。本文中的5例患者病程均较长(10个月～15 a)，均完善脑、颈、胸、腰段脊髓常规平扫MRI检查，均未见异常信号，均采用1.5T核磁共振扫描仪，考虑本文5例患者MRI正常，与定位无关，与病程时间较长造成星形胶质细胞及纤维性增生及磁共振场强比较弱有关，我们可以提高磁共振场强强度来提高检出阳性率。

但不能因为一部分SCD患者的MRI正常而不进行该检查，因为MRI检查可以起到鉴别诊断的作用，可以通过此检查排除一部分诊断。MRI表现正常的患者往往治疗效果欠佳，本文中5例患者经肌内注射维生素B12治疗1个月后，进行电话随访，均有所恢复，治疗有效间接证明体内B12缺乏，但均恢复较缓慢，考虑其根本原因为病程较长所致[11]，故需要及早诊断，及早治疗。

3．2如何弥补核磁正常对SCD诊断带来的不足临床怀疑为SCD的患者，但MRI表现正常者容易引起临床医生对诊断的质疑，我们可以综合分析患者的

图1SCD患者的脊髓及头部MRIA、B：患者1的腰椎MRI T2加权像示髓内未见明显异常信号；C：患者3的胸椎T2加权像示髓内未见明显异常信号；D：患者4的胸椎T2加权像示髓内未见明显异常信号；E、F：患者5的颈椎MRI T2加权像示髓内未见明显异常信号；G：患者2的头颅MRI T2加权像未见脑组织明显异常信号(因5例患者的MRI表现均正常，故仅选择每例患者的1～2张图片)

临床资料、血清维生素B12、血红蛋白、血同型半胱氨酸水平、内因子抗体、抗胃壁细胞抗体、血尿铜水平和神经电生理结果，来提高SCD的确诊率。但是单独选取其中一、两项检查尚不能起到确诊作用，因为：(1)很多患者缺乏引起维生素B12缺乏的诱因[15]，如本文中5例患者，仅有3例存在可能引起维生素B12缺乏病史，且这些病史无特异性，在人群中普遍存在[16]，与SCD发病率不相匹配，故可能与SCD发病无直接相关性。部分患者的临床表现不典型，本文5例中有3例表现比较典型，另外2例易误诊为周围神经病[17]；其次，体征，像感觉异常，很多老年人叙述不清或为主观异常，故可能并不可靠，此时需要借助神经电生理检查来明确，本文中的5例患者均存在肌电图和体感诱发电位的异常，该检查在临床怀疑SCD的患者需要常规进行，可以辅助诊断[18-19]。(2)临床医生在诊断SCD时，往往比较重视血清维生素B12、血色素、血同型半胱氨酸的水平[20-23]，但本文上述指标异常者分别为2、2、4例，故仅依靠上述指标不能确诊为SCD。首先，血清维生素B12水平多受检验前应用维生素B12的干扰，且血清维生素B12不能直接反应细胞内的水平，如血液中转钴胺蛋白缺乏或异常会造成细胞内维生素B12缺乏[3，6]，但检测到的维生素B12可能为正常的。其次，有文献报道，SCD合并贫血者仅为28%左右[24]，本文5例患者也并非均合并贫血，神经系统疾病的症状多发生在血液系统症状之前[11]。再者，血同型半胱氨酸的检测在临床工作中已经广泛开展，异常者比例较高，但同时合并SCD者与此不相匹配，故也无直接相关性，存在局限性。(3)有文献报道，内因子抗体与维生素B12转运蛋白Ⅱ(transcobalaminII，TCII)具高度亲和力和交叉作用，而阻碍维生素B12转入细胞内，从而产生了细胞内维生素B12低活性，导致SCD的发生；抗胃壁细胞抗体

表1　5例SCD患者的临床特征总结

可直接抑制胃酸分泌，而胃酸中含有内因子，这样便使与维生素B12结合的内因子减少，也同时影响了维生B12的吸收[25]；故得出结论，内因子抗体和抗胃壁细胞抗体在SCD诊断中存在关键作用。但大多数医院尚不能完善该检查，需要外送他院，本文中有两位患者因拒绝送外院而未完善该检查，故这两个抗体在临床普遍进行存在局限性，不能仅依靠该检查来确诊SCD。(4)众所周知，铜缺乏性脊髓病与SCD临床表现和影像学特征相同，可能与铜和维生素B12共同依赖酶的缺陷有关[11]，故建议所有考虑SCD的患者均进行血尿铜的筛查，对鉴别诊断有一定的指导意义。本文中有2例患者进行该检查，均为正常，其他3例亦因为需要送外院，而拒绝行该检查，故该检查在临床普遍进行也存在局限性，但建议有条件，且对维生素B12治疗反应差的患者积极进行该检查。

但综合分析患者所有资料，包括临床资料、血清维生素B12、血红蛋白、血同型半胱氨酸水平、内因子抗体、抗胃壁细胞抗体、血尿铜水平和神经电生理结果，对维生素B12治疗有效，可以间接证实患者细胞内维生素B12缺乏，虽然MRI正常，也可及早确诊，及早给予患者治疗，促进患者及早康复。

3．3本文的不足之处SCD为少见病，且MRI表现正常的SCD更加少见，所以本文所收集病例数量较少，尚需要继续跟进临床报道，多收集病例来进一步证实本文观点。其次，本文中的个别病例资料因为客观原因不能完善，对本文的观点起到一定的限制作用。

综上所述，临床上考虑SCD，但MRI表现正常的患者，综合分析维生素B12、血清同型半胱氨酸、血色素、内因子抗体、抗胃壁细胞抗体、肌电图、体感诱发电位、血尿铜情况也可以确诊SCD。MRI正常的SCD患者在确诊时往往病程已经较长，故恢复均较缓慢。

[1]CHAUGNY C，SIMON J，COLLIN-MASSON H，et al．Vitamin B12deficiency due to nitrous oxide use：Unrecognized cause of combined spinal cord degeneration[J]．Rev Med Interne，2014，35(5)：328-332．

[2]CHIANG T T，HUNG C T，WANG W M，et al．Recreational nitrous oxide abuse-induced vitamin B12deficiency in a patient presenting with hyperpigmentation of the skin[J]．Case Rep Dermatol，2013，5(2)：186-191．

[3]YI Y，KANG H J，SHIN H Y，et al．Progressive myelopathy mimicking subacute combined degeneration after intrathecal chemotherapy[J]．J Child Neurol，2015，30(2)：246-249．

[4]RENARD D，DUTRAY A，REMY A，et al．Subacute combined degeneration of the spinal cord caused by nitrous oxide anaesthesia[J]．Neurol Sci，2009，30(1)：75-76．

[5]PAUL I，REICHARD R R．Subacute combined degeneration mimicking traumatic spinal cord injury[J]．Am J Forensic Med Pathol，2009，30(1)：47-48．

[6]GÜRSOY A E，KOLUKISA M，BABACAN-YILDIZ G，et al．Subacute combined degeneration of the spinal cord due to different etiologies and improvement of MRI findings[J]．Case Rep Neurol Med，2013，2013(1)：159 649．

[7]XIAO C P，REN C P，CHENG J L，et al．Conventional MRI for diagnosis of subacute combined degeneration(SCD) of the spinal cord due to vitamin B12deficiency [J]．Asia Pac J Clin Nutr，2016，25(1)：34-38．

[8]SEN A，CHANDRASEKHAR K．Spinal MR imaging in Vitamin B12deficiency：Case series；differential diagnosis of symmetrical posterior spinal cord lesions[J]．Ann Indian Acad Neurol，2013，16(2)：255-258．

[9]BRIANI C，DALLA TORRE C，CITTON V，et al．Cobalamin deficiency：Clinical picture and radiological findings[J]．Nutrients，2013，5(11)：4 521-4 539．

[10]杨文魁，薛鹏，马秀华，等．脊髓亚急性联合变性的MR I诊断价值[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(5)：88-89．

[11]LI J，REN M，DONG A，et al．A retrospective study of 23 cases with subacute combined degeneration[J]．Int J Neurosci，2016，126(10)：872-877．

[12]ROESSLER F C，WOLFF S．Rapid healing of a patient with dramatic subacute combined degeneration of spinal cord：A case report[J]．BMC Res Notes，2017，10(1)：18．

[13]RABHI S，MAAROUFI M，KHIBRI H，et al．Magnetic resonance imaging findings within the posterior and lateral columns of the spinal cord extended from the medulla oblongata to the thoracic spine in a woman with subacute combined degeneration without hematologic disorders：A case report and review of the literature[J]．J Med Case Rep，2011，5(1)：166．

[14]WEIDAUER S，WAGNER M，NICHTWEIß M．Magnetic resonance imaging and clinical features in acute and subacute myelopathies[J]．Clin Neuroradiol，2017，27(4)：417-433．

[15]CHANDRAN J J，ANDERSON G，KENNEDY A，et al．Subacute combined degeneration of the spinal cord in an adolescent male with avoidant/restrictive food intake disorder：A clinical case report[J]．Int J Eat Disord，2015，48(8)：1 176-1 179．

[16]刘俊，胡桂芬．神经科住院老年患者维生素B12缺乏的调查情况分析[J]．世界临床医学，2017，11(2)：13．

[17]冯爱君，侯鹏飞，蒋曼丽，等．非典型脊髓亚急性联合变性1例报告[J]．临床神经病学杂志，2016，29(6)：477-478．

[18]邱志茹，刘洪波，王少平，等．神经电生理检查在脊髓亚急性联合变性中的诊断应用[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16(9)：6-8．

[19]许洁琼，董伟．诱发电位结合神经传导速度检查在脊髓亚急性联合变性患者诊断中的应用价值[J]．中国农村卫生事业管理，2017，37(4)：494-495．

[20]翟跃芬，王虎清，杜赟，等．脊髓亚急性联合变性患者血清维生素B12水平与临床表现的分析[J]．中国临床神经科学，2017，25(1)：31-38．

[21]PANDEY S，V HOLLA V，RIZVI I，et al．Can vitamin B12 deficiency manifest with acute posterolateral or posterior cord syndrome[J]．Spinal Cord Ser Cases，2016，2(1)：16 006．

[22]张欣，刘西玲，刘玥．血清维生素B12及同型半胱氨酸检测在脊髓亚急性联合变性中的诊断价值[J]．现代检验医学杂志，2017，32(4)：43-46．

[23]余银，陈成芳，宗惠花，等．血维生素B12及同型半胱氨酸联合测定在脊髓亚急性联合变性中的诊断价值[J]．中国当代医药，2016，23(24)：31-33．

[24]SHAH D R，DAVER N，BORTHAKUR G，et al．Pernicious anemia with spuriously normal vitamin B12level might be misdiagnosed as myelodysplastic syndrome[J]．Clin Lymphoma Myeloma Leuk，2014，14(4)：e141-e143．

[25]LOVERIDGE N，BITENSKY L，CHAYEN J，et al．Inhibition of pariet al cell function by human gamma-globulin containing gastric pariet al cell antibodies[J]．Clin Exp Immunol，1980，41(2)：264-270．