赵玉莲

驻马店市中心医院神经内科，河南 驻马店 463000

脑梗死的致残率和致死率很高，严重危害人类健康。在脑梗死急性期最有效的方法是静脉溶栓[1]。但静脉溶栓不同于一般的药物治疗，在使用重组组织型纤溶酶元激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rtPA)溶栓时，必须加强各环节的协调配合，才能缩短时间，提高疗效，减少并发症。我院自2015-06—2016-12使用rtPA静脉溶栓35例，并与同期住院符合溶栓标准未溶栓的患者对照，根据美国国立卫生院卒中量表(National institutes of HealthStroke scale，NIHSS)评定患者神经功能缺损程度，并观察溶栓护理对NIHSS评分的影响。

1　资料与方法

1．1一般资料全部病例71例，均为首次脑梗死住院，发病后4.5 h内入院，全部做头颅CT检查，排除脑出血，全部病例均入绿色通道。观察组35例，男23例，女12例，年龄45～81岁，平均62.1岁。对照组36例，男19例，女17例，年龄46～76岁，平均60.2岁。2组年龄、并发症、入院时NIHSS评分均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法2组均给予常规治疗和护理，观察组在常规护理基础上增加脑梗死溶栓护理干预措施。具体干预措施如下。

1．2．1溶栓前准备：患者入科后，给予重症监护，抽血化验血常规、血凝功能、血糖、肝肾功能，建立静脉通道，有气道功能障碍者给予吸氧。

1．2．2用药方法：建立静脉通道后，按医嘱给予常规药物治疗，待化验结果符合溶栓，患者或家属签署知情同意书后，给予rtPA，使用方法：rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余静滴1 h[2]，同时观察血压、语言、肢体活动、意识状态等变化。溶栓后根据病情于24 h内复查头颅CT或MRI，24 h后给予抗血小板药物。

1．3护理措施

1．3．1溶栓前护理：患者入院后，缩短发病至溶栓药时间是溶栓是否成功的关键措施之一，时间越短半暗带越具有可逆性，成功率越高，做好溶栓前护理是溶栓成功的前提条件。在医生与患者或家属讲解病情的同时，护理人员一边工作，一边与患者或家属积极沟通，为了确保患者的配合，对无感觉性失语患者，讲解溶栓的重要性、介绍溶栓过程，并举近期溶栓的病例帮助患者理解，解答患者或家属提出的问题，以消除焦虑、紧张及恐惧心理，并告知溶栓中及溶栓后的注意事项。

1．3．2溶栓中护理：①基础护理：患者平卧，溶栓中及溶栓结束后2 h内，每15 min测血压1次，2～6 h内每30 min测血压1次，以后1 h测1次至24 h测1次。观察患者症状和体征变化，有无好转或加重，发现异常情况，及时告知医生。②有无出血：溶栓中及溶栓后脑出血发生的风险最大，后果也最严重，因此，要严格控制血压，将血压控制在180/100 mmHg以下，降血压药物通常静脉使用尼莫地平或乌拉地尔。在溶栓后6 h内遵医嘱每1 h抽血化验血常规、血凝1次，共5次，发现牙龈、消化道、泌尿系、皮肤黏膜出血，要及时给予相应的处理。③有无再灌注损伤：脑缺血后的再灌注损伤，是指脑组织缺血一定时间后，血流灌注恢复，脑组织损伤反而加重，成为临床治疗和护理的重点。溶栓期间及溶栓后护士应密切观察患者的语言、肌力、意识及血压、呼吸等变化，根据具体情况给予脑保护剂和脱水药治疗。本组有1例溶栓后肌力好转，但6 h后出现意识障碍，由清醒转为嗜睡，肢体瘫痪加重，复查CT示大面积低密度区，确诊为大面积脑梗死，加强脱水和抗自由基药物使用后，病情好转，意识转清，第3次复查CT低密度区缩小，此例为再灌注损伤。

1．3．3溶栓后护理：无论出现何种病情变化，患者要保持情绪稳定，以免血压波动，并给予营养丰富的饮食，使患者肢体处于良姿位。病情严重者还要根据情况给予相应护理，如体温升高者给予物理或药物降温，呼吸道痰多者定期吸痰，意识障碍者安置鼻饲管，有尿潴留者给予导尿。有些患者或家属认为病情好转或适时间内肌力恢复正常就要求出重症监护室，此时不可掉以轻心，仍需要预防并发症，要向患者耐心解释，待医生认为合适时再迁出重症监护室。

1．4疗效评定根据治疗前后NIHSS评分的变化评定[3]，即：(1)基本痊愈：NIHSS评分减少90%～100%；(2)显著进步：NIHSS评分减少46%～89%；(3)进步：NIHSS评分减少18%～45%；(4)无变化：NIHSS评分减少或增加<18%；(5)恶化：NIHSS评分增加≥18%。

2　结果

2．1治疗前及治疗后第7、15天各组NIHSS评分比较观察组在第7天时，NIHSS评分降低，对照组NIHSS评分增加；15 d时，2组NIHSS评分均较入院时降低，但差异具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1　2组治疗前后NIHSS评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

2．22组疗效比较观察组总有效率82.9%。对照组总有效率61.1%，2组疗效比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组疗效比较　[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

3　讨论

ASTRUP等[4]对动物研究发现，当局部脑血流(regional cerebral blood flow，rCBF)降至15 mL/(100 g·min)时，脑皮质诱发电位消失，但组织细胞尚保持膜结构的完整性，恢复正常血流后其电生理功能仍可恢复，当rCBF进一步下降至10 mL/(100 g·min)时，细胞内K+大量外流，出现细胞膜离子泵和能量代谢衰竭[5]。缺血半暗带为脑组织血流介于上述二者之间。半暗带理论是溶栓治疗的理论基础，恢复半暗带区血流，可挽救濒临死亡的脑细胞，从而恢复神经功能[6]。虽然rtPA静脉溶栓是目前治疗脑梗死主要且疗效较好的方法，但溶栓时具有一定的出血及再灌注损伤等风险，护士严密观察病情，积极配合溶栓，同样显得非常重要。因此，护理措施必须加强，如患者必须住监护室，尤其是对血压的监测，对各个部位出血的观察，对预防出血转化至关重要。但通过我们的观察发现，加强护理更有助于提高疗效，降低并发症。一般认为，脑梗死出血转化为8.5%～30%[7-8]，本组病例出血转化为2.9%，低于文献报道。因此，我们认为，护理是静脉溶栓过程中必不可少的，良好的护理可以减少并症，提高溶栓成功率，提高NIHSS评分。

虽然rtPA静脉溶栓是目前治疗脑梗死主要且疗效较好的方法，但溶栓时仍有一定的并发症，主要有脑出血、再灌注损伤、恶性脑水肿、再梗死等，还有患者在静脉溶栓后出现早期神经功能恶化，少见的药物不良反应有过敏、口舌部血管性水肿、寒战高热等，护士严密观察病情，积极配合溶栓，同样显得非常重要[9-11]。因此，护理措施必须加强，如患者必须住监护室，尤其是对血压的监测，对各个部位出血的观察，对预防出血转化至关重要。但通过我们的观察发现，加强护理更有助于提高疗效，降低并发症。一般认为，脑梗死出血转化为8.5%～30%[12-13]，本组病例出血转化为2.9%，低于文献报道。因此，我们认为，护理是静脉溶栓过程中必不可少的，良好的护理可以减少并症，提高溶栓成功率，提高NIHSS评分。

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