张永良　李飞翔　张晓晓　许梦雅　岳　璠　闻　君　朱洪山　李婧静　吴　睿△

1)汝州市第一人民医院神经外科，河南 汝州 467599　2)郑州大学第二附属医院神经康复科，河南 郑州 450014　3)郑州市第一人民医院神经内科，河南 郑州 450000

依出血部位，可将脑室出血分为原发性脑室出血与继发性脑室出血[1]。脑室系统出血，血凝块可阻塞中脑导水管等脑室系统内的脑脊液的循环，引起脑积水，使颅内压急剧升高，脑结构破坏，尤其易引起脑干与丘脑下部损伤，导致脑疝，呼吸、循环衰竭等，另外脑室出血后继发性脑血管痉挛可加重脑缺血缺氧及脑水肿[2]，故脑室出血病死率高[3]。对于重型脑室系统出血的患者，单纯药物治疗疗效欠佳，病死率可达99%[4-5]，故多以手术治疗[6]。当前，对于重型脑室系统出血的患者术式的选择仍存争议，本研究通过回顾分析本院2种术式治疗后的重型脑室系统出血患者共76例，了解双侧侧脑室联合腰大池引流相较于单侧侧脑室联合腰大池引流对重型脑室系统出血患者的疗效。

1　资料与方法

1．1临床资料回顾分析2010-07—2017-07汝州市第一人民医院神经外科住院的重型脑室出血的患者76例，行双侧侧脑室联合腰大池引流的重型脑室出血39例患者为观察组，行单侧侧脑室联合腰大池引流的重型脑室出血37例患者为对照组。纳入标准：(1)行头CT示脑室内出血；(2)发病24 h内手术治疗；(3)Graeb评分≥5分；排除标准：(1)瘤卒中引起；(2)幕上脑实质内出血量>30 mL，幕下脑实质内出血量>10 mL；(3)重要脏器严重衰竭；(4)严重凝血功能障碍。

1．2手术方法在发病24 h内，麻醉下，观察组双侧选取定位点，消毒一侧定位点处皮肤，于定位点行头皮及颅骨钻孔，置入带针芯的引流管，引流出血性脑脊液后拔针芯并固定引流管、夹闭引流管，消毒对侧定位点处皮肤，置管操作同前，双侧连接无菌抗反流引流袋，引流高度为侧脑室以上15～25 cm处；对照组于脑室出血较重侧行引流管置入，操作同前；引流管拔除指征：(1)基本无血性引流液；(2)复查CT示脑室形态无明显异常，脑室内已无明显的血肿；(3)符合前两条标准，且夹闭24 h后，病情平稳。术后2 d左右，行腰大池置管持续引流，取L3-4或L2-3为穿刺点，消毒皮肤，垂直皮肤刺入穿刺针，脑脊液流出后置入钢丝10 cm左右，拔除穿刺针，沿导丝以扩皮管扩皮，退除扩皮管，再将导管沿导丝送入皮下10～13 cm，拔除导丝，固定引流导管，连接无菌引流袋，每日引流量350 mL左右，据引流量，调整引流袋高度，当引流液基本澄清，复查头CT示脑室内无明显高信号影时拔除腰大池引流管，一般不宜超过14 d[7]。其他行降颅压、修复神经、降压等常规对症支持治疗，辅以康复锻炼。

1．3疗效评定(1)比较2组患者术后96 h意识转清率，侧脑室引流时间，术后2周CT下脑室血肿的基本清除率；(2)术后1个月、2个月：依MMSE量表评测患者语言能力、远近记忆力、注意力、定向力、计算力、生活活动能力等，评分越高，表明认知障碍越轻；依ADL量表Barthel指数分级，评测患者的日常生活能力；依MoCA量表，对患者记忆、视空间、注意力等进行评分[8]；(3)术后6周依GOS评分对所有病例行疗效评定。

2　结果

2．12组临床疗效比较比较2组患者术后2周脑室血肿基本清除率、术后侧脑室平均引流时间、术后96 h意识转清率，观察组侧脑室引流时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后2周，观察组患者中31例脑室血肿基本清除，7例脑室血肿减少，1例脑室血肿增加；对照组患者中21例脑室血肿基本清除，13例脑室血肿减少，3例脑室血肿增加。2组脑室血肿基本清除率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1 。

2．22组患者术后MMSE、ADL评分比较2组患者术后1个月、2个月行MMSE、ADL评分，观察组患者MMSE、ADL评分提高幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1　2组治疗临床观察比较　[n(%)]

注：与对照组比较，P<0.05

表2　2组术后1个月、2个月MMSE、ADL评分比较分)

注：与对照组比较，P<0.05

2．32组术后GOS评分比较术后6周，观察组死于再出血1例，重症肺炎1例，心脏衰竭1例；对照组死于脑积水4例，再出血2例，重症肺炎2例。以良好和轻残为有效，观察组有效率82.05%，对照组为48.65%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2．4病例分析见图1。

病例1：男，51岁，突发意识障碍来院，急诊行单侧侧脑室外引流，单侧侧脑室外引流术后1 d行腰大池引流，单侧侧脑室引流术前与术后4 d行头颅CT检查(图1A、B)。

病例2：男，50岁，突发意识障碍来院，急诊行双侧侧脑室外引流，双侧侧脑室外引流术后1 d行腰大池引流，双侧侧脑室引流术前与术后4 d行头颅CT检查(图1C、D)。

表3　2组术后6周GOS评分评分结果比较

注：与对照组比较，P<0.05

图1　A：术前行头颅CT检查可见脑室出血；B：单侧侧脑室外引流后4 d行头颅CT复查可见脑室血肿减少；C：术前头颅CT检查可见丘脑出血破入双侧脑室；D：双侧侧脑室外引流术后4 d行头颅CT复查可见脑室缩小，脑室血肿减少，患者神志转清

3　讨论

脑室出血包括原发性脑室出血和继发性脑室出血。原发性脑室出血较少见，常见于脑室壁脉络动脉破裂后出血；继发性脑室出血多见[9]，见于脑实质出血后破入脑室，如动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血、高血压脑出血、脑外伤、出血性颅内动静脉畸形等[10-12]。脑室出血单纯内科治疗效果差，病死率高，早期选择合适的手术方式尤为关键。

单侧侧脑室引流对脑室内血凝块的清除时间较长，易引流不畅，甚至引流管堵塞[13]，且对对侧侧脑室内血凝块的引流较差，导致丘脑下部与脑干压迫损伤[14]。双侧侧脑室引流能快速清除侧脑室内的血凝块，减少脑室积血分解代谢产物所带来的脑血管痉挛，以利于脑功能恢复，同时可降低颅内压，且很少出现引流管堵塞现象。有研究表明脑室引流管置管3周内不增加颅内感染发生率[15]，但仍需注意的是双侧侧脑室引流较单侧侧脑室引流有增加中枢系统感染的风险，应格外注意无菌操作。虽然侧脑室引流可快速引流出侧脑室内的血凝块，但对第3、4脑室内的血凝块引流慢，不能快速解除丘脑下部与脑干所受的压迫，阻碍正常脑脊液循环[16-17]。传统腰穿脑脊液置换术虽可通过置换血性脑脊液促进第3、4脑室内血凝块的排出，但腰穿脑脊液置换术需反复穿刺，损伤大，对脑室内血凝块清除有限，且不易控制流速，有颅内感染、枕骨大孔疝等风险。而腰大池引流有如下优势：(1)避免反复腰穿，减轻患者痛苦，降低蛛网膜粘连、感染、脑疝等相关风险[18]；(2)引流量大，可加速清除脑室内血凝块；(3)引流相对缓慢，避免颅内压迅速降低。

双侧脑室联合腰大池引流可快速引流出侧脑室及第3、4脑室内的血凝块，较单纯侧脑室联合腰大池引流能更快速彻底的引流出脑室内积血，减轻脑室内积血后脑血管痉挛所致的脑缺血，以利于神经修复，减轻蛛网膜粘连，避免梗阻性脑积水，提高疗效，改善预后，降低病死率，侧脑室联合腰大池引流较单纯侧脑室引流优势明显。需注意的是腰大池引流一般于侧脑室引流术后1～2 d开始，此时颅内压下降，脑疝形成风险降低。

本文回顾分析2组比较发现，术后2周脑室血肿基本清除率，观察组为79.5%，对察组为56.8%；术后96 h意识转清率观察组为25.6%，对察组为10.8%；侧脑室平均引流时间观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示双侧侧脑室联合腰大池引流手术较单侧侧脑室联合腰大池引流，能更快更彻底的清除脑室内血凝块，治疗效果更好，可缩短重型脑室出血患者治疗周期；结果显示，观察组提高幅度大于对照组，提示双侧侧脑室联合腰大池引流手术较单侧侧脑室联合腰大池引流更有利于重型脑室出血患者认知功能、生活能力的恢复。2组术后6周时行GOS评分，观察组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示重型脑室出血的患者行双侧侧脑室联合腰大池引流手术可取得更好的预后。对于重型脑室出血的患者，双侧侧脑室联合腰大池引流较单侧侧脑室联合腰大池引流为更优的术式。其能更有效的减少重型脑室出血的治疗周期、致残率，提高重型脑室出血患者的认知功能、日常生活能力。

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