李瑭，王宜，黎尚荣，徐志华*，张瑛

（1.中山大学附属第三医院临床技能培训中心；2.继续教育科，广东 广州 510630；3.广东药科大学公共卫生学院卫生事业管理系，广东 广州 510000）

住院医师规范化培训（住培）制度的建立，是我国深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措，有利于实现我国医师培养的标准化、规范化、同质化。培训原则是坚持统一标准、突出实践、规范管理、注重实效，切实提高医师队伍职业素质和实际诊疗能力[1]。培训由被认定的培训基地具体实施，主要对象是刚毕业的高等院校医学类专业本科及以上医学生，培训内容包括：医德医风、政策法规、临床实践技能、专业理论知识、人际沟通交流等多个方面[1]。培训期间，住院医师根据培训计划在临床相关科室轮转，在经验丰富的上级医师指导下从事临床诊疗工作，培训结束后，住院医师应能够独立、规范地承担本专业常见及多发疾病诊疗工作[2]，并具备一定的教学和科研能力，为今后的职业发展奠定良好的基础。由于培训主要对象是刚毕业的医学生，因此，规范、有效的岗前培训有助于刚离开校园的医学生迅速适应新的工作环境，顺利实现从医学生到医师的角色转变[3]，并充分进行职业体验，有利于培养住院医师的工作责任感和使命感[4]，同时也能更好地提高培训基地的医疗服务质量，保障医疗安全。但目前各医院岗前培训缺乏系统性和规范性[5]，针对住院医师岗前培训的研究非常少，且尚未见量化分析岗前培训效果的研究。本研究通过分析中山大学附属第三医院2015年住院医师岗前培训与考核的效果，探讨目前岗前培训存在的问题，从而为今后制定规范的岗前培训课程，提高岗前培训效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年度进入中山大学附属第三医院进行规范化培训并参加了完整的岗前培训和考核的住院医师，共计155人，平均年龄（25.95±2.31）岁，其中男65人，女90人；人员构成方面，新入职住院医师76人，专业学位硕士研究生38人，社区全科医师15人，深圳委培医师26人；学历方面，本科学历76人，研究生学历79人，其中硕士研究生58人，博士研究生21人。根据学历不同，将全部住院医师分为本科学历组（n=76）和研究生学历组（n=79），所有住院医师均未接受过类似培训。

1.2 研究方法

1.2.1 培训及考核 理论培训由医院纪委、继续教育科、医务科、医保办、预防保健科、院感科、输血科等相关科室对住院医师进行讲座，内容包括：医德医风、医学人文、住培政策、医疗法规与医疗风险防范、药事管理法规、医保政策、传染病防治与职业暴露处理、院感知识、安全用血知识等方面内容。授课老师主要为各科室相关负责人，老师根据相关领域的政策、法规、规范等制作PPT教案，对全体住院医师进行多媒体理论讲座，教师学生比例为1∶155。考核内容由相关科室出题，对住院医师进行6个科目的理论考核，包括传染病防治与职业暴露处理、医疗法规与医疗风险防范、医保政策、药事管理法规、院感知识、安全用血知识。考题为相关科室的政策、法规、规范等，医保知识为30道单选题，其余5门为50道单选题。考核方式采用网上考核，每位医师用自己的账号和密码登录考核系统进行理论答题，考核时间30分钟，到时自动交卷，答题完毕后，考核系统自动计算出每个人的单科成绩。

1.2.2 考核成绩及分析 按科目将所有住院医师的所有6个科目的成绩用Excel表导出，生成《单科成绩表》。计算每位住院医师的6科平均成绩。专业单科成绩，选取培训人数≥10人的6个专业，按专业将住院医师分为以下6组，内科（n=36）、外科（n=26）、全科（n=19）、影像（n=18）、麻醉（n=13）、妇产（n=10），分析每组住院医师6个科目的专业单科成绩。

1.3 统计学方法 数据统计分析采用SPSS 19.0进行处理，以上6个科目的单科成绩用中位数和四分位数间距进行描述，用Kruskal-Wallis检验的方法对单科成绩进行多组独立样本定量资料的比较，用Mann-Whitney U检验的方法对本科学历组和研究生学历组的各单科成绩进行两组独立样本的秩和检验。个人平均成绩分布符合正态性分布，用“±s”进行统计描述，采用t检验。专业单科成绩不符合正态性分布，用中位数和四分位数间距进行描述；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 考核合格率 所有155名住院医师在6个科目的单科成绩均合格，考核合格率为100%。

2.2 单科成绩比较 6门科目的单科成绩高低不同，差异有统计学意义（χ2=48.45，P＜0.05），具体单科成绩，见表1。进一步进行两两比较显示：（1）安全用血知识的单科成绩，高于传染病防治与职业暴露处理、医疗法规与医疗风险防范、医保政策3个科目的单科成绩，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。（2）院感知识单科成绩高于传染病防治与职业暴露处理、医疗法规与医疗风险防范2个科目的单科成绩，差异具有统计学意义（P＜0.05）。（3）药事管理法规单科成绩与其余5门单科成绩比较，差异无统计学意义。

2.3 不同学历的住院医师成绩比较 本科学历组和研究生学历组住院医师人员构成具体情况，见表2。

对2组医师的成绩进行比较，结果显示：（1）个人平均成绩：研究生学历组的个人平均成绩（73.63±4.00），高于本科学历组的个人平均成绩（71.82±3.91），差异有具统计学意义（P＜0.05）。（2）单科成绩：研究生学历组的院感知识和安全用血知识得分高于本科学历组，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体得分见表3。

2.4 不同培训专业住院医师考核成绩比较 6个不同培训专业的各科目专业单科平均成绩和个人平均成绩，见表4。

表1 岗前培训各科目单科成绩（ ±s）Table 1 Single-subject scores of pre-job training(±s)

培训科目 单科成绩传染病防治与职业暴露处理 70.00±8.00院感知识 74.00±8.00医疗法规与医疗风险防范 70.00±8.00安全用血 74.00±18.00药事管理法规 74.00±12.00医保政策 70.00±10.00

表2 不同学历住院医师人员构成情况Table 2 Personnel composition of residents with different quali fi cations

表3 不同学历的住院医师单科成绩比较（±s)Table 3 Comparison of single-subject scores betweenresidents with different quali fi cations( ±s）

表3 不同学历的住院医师单科成绩比较（±s)Table 3 Comparison of single-subject scores betweenresidents with different quali fi cations( ±s）

科目 本科（n=76） 本科（n=76）传染病防治与职业暴露处理 70.0±9.5 70.0±8.0院感知识 72.0±10.0 76.0±8.0医疗法规与医疗风险防范 68.0±9.5 72.0±8.0安全用血 72.0±14.0 78.0±16.0药事管理法规 72.0±11.5 74.0±14.0医保政策 70.0±13.3 70.0±13.3

3 讨 论

国际上普遍认为住院医师培训是培养医师胜任独立行医工作的唯一途径[6]。我国住培以培养岗位胜任能力为核心[7]。医疗相关法律、法规和政策解读、医疗基本能力是临床岗位综合素质训练的主要内容，也是岗前培训课程的重要组成部分[8]。本研究首次针对规范化培训的住院医师岗前培训成绩进行了量化分析，发现培训成绩因培训科目、住院医师学历与专业不同而异。根据以上结果，积极思考应对策略，为今后制定科学、高效的岗前培训课程提供新思路。

3.1 成绩分析

3.1.1 总体效果好，单科成绩不均 本次考核总体合格率达100%，总体效果令人满意，但不同考核科目的成绩不均，存在劣势科目。岗前培训得分较低的科目为传染病防治与职业暴露处理、医疗法规与医疗风险防范、医保政策。可能的原因为：（1）以上这些知识相对抽象，又与临床工作经验密切相关。刚进入培训的住院医师大多只有实习经验，接触临床工作时间短、经验不足，且尚未取得执业医师资格证，未独立承担临床工作、独自面对职业风险，故学习和运用相关法律、法规、政策的机会较少，对医疗风险防范意识不强，相关知识欠缺；职业暴露的发生率在护理人员中相对高，住院医师相对偏低，故而掌握偏弱。安全用血知识和院感知识在实习中学习和运用的机会更多，故而住院医师掌握较好。（2）培训和考核方法相对简单。此次岗前培训主要以多媒体讲座的形式进行，未开展讨论交流、情景演练等来加深住院医师对抽象知识的理解和掌握。另外，考核形式也相对简单，未能深层次地区分住院医师对知识的掌握程度，今后有待改进。

表4 不同培训专业住院医师考核成绩比较（±s）Table 4 Comparison of single-subject scores between residents with different training professions(±s)

表4 不同培训专业住院医师考核成绩比较（±s）Table 4 Comparison of single-subject scores between residents with different training professions(±s)

科室 人数 传染病防治与职业暴露处理院感知识 医疗法规与医疗 风险防范安全用血知识药事管理法规医保政策个人平均成绩内科 36 72.0±7.5 74.0±6.0 69.0±8.0 74.0±17.5 73.0±13.5 70.0±10.0 72.27±4.27外科 26 70.0±8.0 76.0±10.5 72.0±5.5 78.0±18.5 75.0±16.0 70.0±10.0 73.55±3.88全科 19 68.0±8.0 72.0±10.0 66.0±8.0 72.0±14.0 72.0±12.0 70.0±13.3 71.32±3.55影像 18 69.0±5.5 74.0±8.0 75.0±6.5 74.0±14.0 72.0±9.0 75.0±10.0 72.99±3.18麻醉科 13 74.0±13.0 72.0±10.0 70.0±13.0 82.0±18.0 74.0±14.0 70.0±8.3 74.04±4.09妇产科 10 70.0±10.5 76.0±9.5 66.0±12.0 74.0±17.0 78.0±10.5 71.7±6.7 73.18±3.64

3.1.2 不同学历住院医师岗前培训考核成绩不均研究生学历的住院医师的个人平均成绩和2门单科成绩高于本科学历的住院医师。可能的原因是：研究生学历的医师从医时间相对更长，且在研究生教育期间进一步实践和巩固了相关知识，加深了对以上知识的理解。杨英等[8]认为：研究生参加住培的优势是提供了高质量的生源，这与研究结果一致。

3.1.3 不同培训专业住院医师岗前培训考核成绩不均 （1）全科专业：个人平均成绩排名倒数第一。单科成绩中，除医保政策外，其余5门单科平均成绩排名均为倒数第一或倒数第二。可能的原因是：全科专业19人均为本科学历，基础知识相对薄弱；全科专业中有15人为社区全科医师，离开校园时间相对较长，存在知识遗忘，并且日常工作内容相对简单，接诊患者病情相对较轻，医疗风险也相对较低，较少遇到传染病防治、职业暴露、输血等情况，故相关内容了解较少，也不够重视。（2）麻醉专业：个人平均成绩排名第一，传染病防治与职业暴露处理、安全用血知识2门单科成绩最高。可能的原因是：麻醉科医师工作内容与手术密切相关，职业暴露几率相对较高；手术前后及术中常需安全用血。（3）外科专业、妇产科专业在院感知识、药事管理法规2门单科成绩较好。外科和妇产科医师的主要治疗手段是实施手术、换药等，需要严格进行无菌操作、防止院内感染，并且手术前后需酌情使用抗生素，故需牢固掌握用药原则。

3.2 应对策略

3.2.1 加强对劣势科目的培训 （1）增加课时。本院目前岗前培训的每一个科目的授课时间均为2个课时。在孙继红等[9]的研究中，安排了4个学时来讲授医疗法律法规、核心制度等内容，培训效果较好。本院今后可将传染病防治与职业暴露处理、医保政策、医疗法规与医疗风险防范等几个科目的授课时间增加到4个课时，以充分讲授相关内容。（2）调查课程的重点、难点，有针对性地进行培训。可与预防保健科、医保办、医务科等相关科室经验丰富的管理人员以及参与培训的住院医师沟通，找出相应课程的重点、难点，培训时重点讲解、反复强调，以提高培训效果。（3）提高授课技巧。可多举实例来讲解抽象的规范内容，多提启发性的问题促进思考、深化理解。（4）丰富授课形式，提高师生比。可运用情景教学、翻转课堂等形式，课前发放学习资料，课中分组学习，每组加入1位老师与学生讨论互动，甚至可以开展抢答赛，以提高学习积极性，加强学习效果。

3.2.2 加强对全科医师的培训 （1）提高全科医师对岗前培训重要性的认识。全科医师是我国人民的健康监护人，是社区健康组织与监测者，也是医疗保健与保险体系的守门人，为患者提供所需基本的医疗保健[10]服务。因此，全科医师更需要良好的临床岗位综合素质来胜任工作的要求。（2）增加开设全科医师专题培训。国家正在大力推进全科医学的发展，全科医学专业已成为培训基地评估的重要指标之一。培训基地应重视对全科医师的培训，针对全科医师自身的特点以及工作岗位要求开设专题培训，讲述各科目中与全科医师关系密切的内容，以增加岗前培训的实用性，加强培训效果。

本次岗前培训效果分析主要针对与岗位胜任力密切相关的培训内容进行考核，而医德医风、医学人文以及医院文化介绍等课程未进行量化考核，这些内容也非常重要。陈玮等[11]认为，医院文化及人文医学培训对每个从医人员树立正确的职业价值观具有指导作用和现实意义。本院已在后续的住培过程管理中进行反复培训和评估。

岗前培训是住培的重要环节，对住院医师迅速适应环境、顺利转换角色、增加岗位责任感、提高临床岗位综合素质有不可替代的作用。应根据劣势科目和不同培训专业的住院医师自身的特点，合理设置岗前培训的授课时间和内容，运用生动的教学方法，对住院医师进行规范、有效的培训，特别要加强对全科医师的培训。

[1]国家卫生计生委, 中央机构编制委员会办公室, 国家发展改革委, 等.关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见[Z]. 2013-12-31.

[2]国家卫生计生委.关于印发住院医师规范化培训基地认定标准(试行)和住院医师规范化培训内容与标准(试行)的通知[Z]. 2014-08-25.

[3]王焱, 贺静.住院医师岗前培训的作用[J].中国病案,2010, 11(9):63-64.

[4]赵晓侠.浙江省某三甲医院新员工岗前培训质量效果评价[J].人力资源管理, 2017(2):178-180.

[5]邹厚东, 李超红, 茅奕琳. 医院新职工岗前培训的创新实践与思考[J].中国医院管理, 2014(12):51-52.

[6]Zheng J, Zhang B, Yin Y, et al. Comparison of plastic surgery residency training in United States and China[J].Ann Plast Surg, 2015, 75(6):672-678.

[7]国家卫生计生委.关于印发住院医师规范化培训管理办法(试行)的通知[Z]. 2014-08-25.

[8]杨英, 郑丽云, 孟昭群.北京大学医学部住院医师规范化培训工作的思考与展望[J].中华医学教育杂志, 2010,30(5):775-778.

[9]孙继红, 徐昱, 陈柯帆, 等.住院医师岗前培训的课程设置与应用效果研究[J].中国卫生事业管理, 2017,34(2):137-140.

[10]杨秉辉, 成蓓, 汪凯, 等.全科医学概论[M]. 2版.北京:人民卫生出版社, 2006:10-11.

[11]陈玮, 费健, 姜昌斌, 等.上海地区某三级医院新职工岗前培训效果分析[J].中国医院管理, 2012, 32(1):72-74.