右美托咪定复合舒芬太尼对胸腔镜肺叶切除患者术后镇痛的影响

2018-04-03张隆盛张欢楷林耿彬杨铎黄熙扬黄志良

实用医学杂志 2018年3期

张隆盛　张欢楷　林耿彬　杨铎　黄熙扬　黄志良

揭阳市人民医院麻醉科（广东揭阳 522000）

胸腔镜肺叶切除术患者术后往往出现剧烈疼痛，疼痛影响患者快速康复，因此胸腔镜患者及时给予完善的术后镇痛非常重要。临床上常用阿片类药物进行静脉镇痛，鉴于单独使用阿片类药物镇痛的不良反应发生率高［1］，不同作用机制的药物联合应用已成为临床上最常用的多模式镇痛方法［2-3］。右美托咪定是高选择性的α2受体激动剂，具有镇静镇痛作用，安全性高。研究表明右美托咪定联合舒芬太尼能明显缓解患者脊柱术后疼痛，减少舒芬太尼用量，降低恶心呕吐不良反应发生率［4］，但目前两种药物联合应用于胸腔镜术后镇痛国内少有公开报道。本研究旨在观察右美托咪定复合舒芬太尼对胸腔镜肺叶切除患者术后镇痛的影响，为临床提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究获得揭阳市人民医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。选择2016年1月至2017年9月在我院择期行胸腔镜单侧肺叶切除术患者60例，性别不限，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄40～65岁，体质量45～80 kg。排除标准：严重的心肺疾病，中枢神经系统疾病，严重的肝肾疾病，滥用精神药物或长期大量饮酒，右美托咪定或舒芬太尼过敏史。采用随机数字表法分为右美组（DS组）和对照组（S组），每组30例。

1.2麻醉方法所有患者入室后常规行BP、ECG、SpO2、HR和Narcotrend（NT）监测，开放静脉通道，局麻下行桡动脉穿刺监测有创动脉血压。依次静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、罗库溴铵1 mg/kg，待肌松良好行双腔支气管插管，帝视内镜定位确认导管位置后连接麻醉机行机械通气。侧卧位后再次确定导管位置及单肺通气情况，机械通气参数：潮气量6～8 mL/kg、呼吸频率12～16次/min、吸呼比为 1∶2、FiO2100%、氧流量2 L/min。麻醉维持：采用全凭静脉麻醉，丙泊酚4～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.4 μg/（kg·min）、阿曲库铵0.1～0.15 mg/（kg·h），维持NT范围为D2～E0。术毕将患者送至麻醉恢复室，达到拔管标准后拔除双腔管，拔管后10 min连接PCIA，配方如下：DS组，右美托咪定2.0 μg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg+昂丹司琼8 mg+生理盐水稀释至100 mL；S组，舒芬太尼2.0 μg/kg+昂丹司琼8 mg+生理盐水稀释至100 mL。参数设置：负荷剂量2 mL，维持速率2 mL/h，PCA剂量2 mL/次，锁定时间15 min。

1.3观察指标记录术后 2（T0）、6（T1）、12（T2）、24（T3）、36（T4）、48（T5）h的平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化情况。记录T0、T1、T2、T3、T4、T5的静息（VASR）和咳嗽（VASC）VAS评分（0分，无痛；1～3分，偶有轻微疼痛，但可以忍受；4～6分，中度疼痛，影响睡眠，但尚可忍受；7～10分，剧烈疼痛，无法忍受）、Ramsay镇静评分（1分，不安静，焦躁；2分，清醒，安静合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，浅睡眠状态，容易唤醒；5分，入睡，呼唤反应迟钝；6分，深睡眠状态，呼唤无反应）。记录术后48 h内镇痛泵按压次数和舒芬太尼使用量。记录术后48 h内恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓等不良反应发生情况。术后由一位不知分组的麻醉医师观察并记录。

当VASR≥3分或VASC≥5分时，按压PCA键，若效果仍不满意则静脉注射舒芬太尼2.5 μg，若仍不满意则退出本试验；发生严重呼吸抑制（呼吸频率＜8次/min，持续时间＞10 min），暂停PCIA并给予静脉注射纳洛酮0.2 mg/次，必要时重复。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者一般资料的比较两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者一般资料的比较Tab.1　Comparison of general data between two groups±s

例数性别（男/女，例）年龄（岁）身高（cm）体质量（kg）ASA（Ⅰ/Ⅱ）手术时间（min）DS组30 18/12 50.12±4.21 172.31±5.92 65.25±7.14 21/9 135.24±13.23 S组30 20/10 51.34±5.62 170.51±6.33 64.34±6.22 19/11 129.71±15.43

2.2两组患者各时点MAP、HR的比较与S组比较，DS组患者各时点MAP、HR明显降低（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者各时点血流动力学的比较Tab.2　Comparison of hemodynamics at different time points between the two groups ±s

注：与S组比较，aP＜0.05

T0T1T2T3T4T5指标MAP（mmHg）HR（次/min）组别DS组S组DS组S组86.21±4.94a 99.42±7.24 75.13±3.47a 86.04±5.92 84.21±4.34a 98.34±8.52 70.05±3.23a 85.41±5.42 83.56±4.21a 97.34±7.24 68.22±3.03a 83.24±5.32 82.41±4.12a 97.23±6.91 65.52±2.82a 81.27±5.14 80.91±3.83a 97.40±6.22 65.24±2.73a 81.34±4.82 80.21±3.45a 96.24±5.52 63.23±2.25a 78.28±4.76

2.3两组患者各时点VASR、VASC和Ramsay评分的比较与S组比较，DS组患者T1～T3时VASR、VASC评分明显降低（P＜0.05），两组患者各时点Ramsay评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4两组患者术后48 h内镇痛泵按压次数和舒芬太尼使用量的比较与S组比较，DS组患者术后48 h内镇痛泵按压次数和舒芬太尼使用量明显降低（P＜0.05），见表4。

2.5两组患者术后48 h内不良反应发生情况的比较与S组比较，DS组患者术后48 h内恶心呕吐发生率明显降低（P＜0.05），见表5。

表3　两组患者各时点VASR、VASC和Ramsay评分的比较Tab.3　Comparison of VASR,VASC and Ramsay scores between two groups at different time points　±s

注：与S组比较，aP＜0.05

T0T1T2T3T4T5指标VASR VASC Ramsay组别DS组S组DS组S组DS组S组1.61±0.22 1.84±0.34 2.22±0.41 2.44±0.45 2.42±0.52 2.24±0.41 1.81±0.32a 2.40±0.53 2.31±0.43a 2.98±0.55 2.51±0.58 2.32±0.45 2.02±0.37a 2.62±0.53 2.41±0.45a 3.01±0.56 2.62±0.63 2.40±0.51 2.32±0.57a 2.92±0.35 2.62±0.48a 3.42±0.60 2.68±0.65 2.50±0.54 2.22±0.49 2.31±0.32 2.91±0.50 3.30±0.58 2.41±0.50 2.26±0.42 2.04±0.35 2.10±0.38 2.52±0.46 2.73±0.49 2.31±0.45 2.12±0.31

表4　两组患者术后48 h内镇痛泵按压次数和舒芬太尼使用量的比较Tab.4　Comparison of patients after 48 hours analgesia pump press times and sufentanil between two groups ±s

注：与S组比较，aP＜0.05

组别DS组S组镇痛泵按压次数（次）3.32±0.32a 10.23±0.52舒芬太尼用量（μg）101.31±10.34a 130.58±15.45

表5　两组患者术后48 h内不良反应发生情况的比较Tab.5　Comparison of adverse reactions after 48 hours analgesia例（%）

3　讨论

胸科术后患者往往出现剧烈疼痛，主要与伤口肿胀、留置胸管等有关。急性疼痛若未及时得到有效控制，则容易演变为长期的慢性疼痛，给患者生理心理带来严重不良影响［5-6］，降低患者生存质量，影响患者快速康复，因此及时给予完善的术后镇痛对胸科手术患者恢复及预后有重要意义。

临床上多采用阿片类药物静脉镇痛。虽然镇痛效果确切，但要达到完善的镇痛效果，需使用较大剂量阿片类药物，因此与之伴随的恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率升高。不同作用机制药物联合应用的多模式镇痛方法既提供良好的镇痛，又大大减少了大剂量阿片类药物单独使用所致的不良反应［2］。

右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，与α2：α1受体结合比例为 1 600∶1。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑作用且不发生呼吸抑制，同时还有抑制应激反应、减少麻醉药和抗寒颤等作用［7］。右美托咪定的镇痛作用主要与作用于中枢α2受体有关，多项研究表明围术期应用右美托咪定能减少阿片类药物的使用，降低阿片类药物相关不良反应发生率。

舒芬太尼是一种强效的阿片受体激动药，作用强度为芬太尼的5～10倍，静脉给药后迅速起效并达到高峰发挥镇痛作用，是静脉镇痛的常用药物，但舒芬太尼单独用于PCIA呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留等不良反应多，增加术后风险。临床上多采用小剂量舒芬太尼复合其他药物（如非甾体类药物等）进行PCIA［2］。本研究选择2.0 μg/kg右美托咪定复合1.5 μg/kg舒芬太尼和2.0 μg/kg舒芬太尼单独使用进行比较，结果显示DS组术后各时点MAP、HR均明显低于S组，DS组术后6、12、24 h VASR和VASC评分，镇痛泵按压次数、舒芬太尼使用量、48 h内恶心呕吐发生率明显低于S组，表明右美托咪复合舒芬太尼术后镇痛效果优于舒芬太尼单独使用，血流动力学更稳定且节约舒芬太尼的使用。两组患者在术后2、36、48 h的VASR和VASC评分差异无统计学意义，可能与手术结束后2 h体内麻醉药物残留和术后36 h已过疼痛高峰期有关。

右美托咪定复合舒芬太尼在围术期的应用非常广泛，研究［8］发现右美托咪定复合舒芬太尼用于经腹子宫切除术后PCIA，能提供良好镇痛的同时提高患者睡眠质量。储靖等发现右美托咪定复合舒芬太尼鼻腔给用药用于儿童口腔科门诊手术，能提供满意的镇静镇痛效果且不伴有心动过缓、呼吸抑制等不良反应的发生。高洁等发现右美托咪定复合舒芬太尼用于结肠癌术后PCIA，能提供良好的镇痛效果且抑制炎性反应。李伟等发现右美托咪定复合舒芬太尼用于慢性硬膜下钻孔引流术患者的麻醉，镇静效果优于右美托咪定的单独应用。

本研究不足之处，设置右美托咪定及舒芬太尼剂量单一，不能准确反映两者量效关系，纳入的研究样本比较少，对照组设置单一，其具体的临床应用效果仍需要进一步评估。对右美托咪定不同剂量所产生的影响的进一步研究是必要的，下一步研究打算将右美托咪定剂量分组增多，从而进一步探讨其最佳剂量及与之配伍的舒芬太尼的最佳剂量。

综上所述，胸腔镜肺叶切除患者术后PCIA使用右美托咪定复合舒芬太尼不仅能获得满意的镇痛效果且血流动力学更稳定，同时减少舒芬太尼用量，降低恶心呕吐发生率。

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