欧进奎，杨 明，赵筑川，汤 逊

（1.贵州华夏骨科医院，贵州 贵阳 550000；2.解放军昆明总医院骨科，云南 昆明 650100）

1 资料与方法

1.1 一般资料

男126例，女57例，年龄最大67岁，最小18岁；平均年龄35岁；胸11椎体骨折8例，胸12椎体骨折30例，腰1椎体骨折92例，腰2椎体骨折18例，腰3椎体骨折26例；腰4椎体骨折例11例；经过回访，治疗组中无断钉现象，对照组中发生断钉现象为7例；多发生在2～3年间，与患者再次摔伤、活动量较大及钉棒系统固定组数、肥胖、高大个子有关。

1.2 选择标准

（1）新鲜的单节段胸腰椎骨折，损伤节段为T11～L4[1]（2）术前CT椎弓根薄层扫描、了解椎弓根损伤情况，判断伤椎是否置钉；（3）.A组伤椎置钉选择伤椎上下椎体及伤椎椎弓根置钉，B组选择伤椎上下置钉，伤椎不予置钉。（4）爆裂骨折或压缩骨折超过4/5的，不作为选择对象，因需要前后路手术治疗。本组病历仅选择压缩在40-80%的病历。

我们均采用山东威高的钛合金钉棒固定系统；其强度、韧性及抗疲劳度均符合国家标准。

术前完善各种检查，需做X、CT、核磁，在X线侧位片上，根据伤椎的高度用PASS系统测量伤椎前、后缘高度来评判；伤椎前缘高度压缩率计算公式为：（伤椎上或下相邻椎体前缘高度均值－伤椎前缘高度×100%；伤椎置钉后高度的恢复（撑开）计算公式为：术后1周，复位撑开后、伤椎前后缘椎体高度均值－伤椎前缘高度均值×100%，间隙高度为椎间隙前中后的均值；CT的三维重建，了解椎体损伤程度、椎体左右两侧损伤的倾斜度、以及椎弓根的完整性，椎体上部及终板、下部及终板的损伤；术后X线复查伤椎、用PASS系统观察椎体复位情况用于判断椎体恢复高度、判断伤椎稳定性及有无断钉断棒情况。[2]

病历完善，详细记录肢体、鞍区感觉、肢体运动、肌力的情况，以及膝关节反射、跟腱反射、巴氏征情况。

受伤后手术时机的选择。对于胸腰部皮肤无完整，无明显挫伤或软组织损伤较小者伴有脊髓、圆锥、马尾神经损伤者，力争在伤后6～24小时内尽快手术；其他的患者，尤其是胸背部皮肤挫裂伤较重，待局部皮肤恢复后择期手术，以减少术后伤口感染、延迟愈合；术中常规予以自体骨及人工骨横突间植骨融合，以增加术后脊柱的稳定性。

采用先置钉，后减压的次序进行操作；伤椎均采用万向提拉钉或万向螺钉，置钉深度根据伤椎损伤程度及患者椎体大小而决定。治疗组根据病情损伤程度、患者高矮胖瘦、选择4、3组钉或2.5组，对照组选择2组。

两组均根据椎体、椎板及复合体损伤情况，术中分别予以椎板切除或部分切除；中、后柱有骨块突出、刺入损伤硬膜囊、脊髓、马尾神经者，用髓核钳、咬骨钳小心翼翼的切除或者顶棒（置钉工具）将骨折块向中柱推移恢复椎管壁的光滑度，防止次生损伤。

本组资料中，重点观察前、中柱的损伤情况。我们采用伤椎置钉作为治疗组、伤椎不予置钉作为对照组；伤椎置钉组93例，不置钉组90例。见表1。

表1 A组及B组疗效对比（例）

1.3 疗效观察

两组治疗后的对比观察：伤椎前缘高度、后缘高度及回访有无断钉、术后的后凸畸形发生率判断：显效：X线及CT提示：骨折愈合，椎体高度80%以上者，无再次椎管继发性狭窄，无脊髓神经的再次损伤；无断钉现象。有效：X线及CT提示：骨折部分愈合，椎体高度部分恢复（恢复原高度60-80%），有部分椎管继发性狭窄，脊髓神经根有部分症状。有断钉现象。无效：X线及CT提示：骨折不愈合，椎体高度仅有少部分恢复（恢复原高度40%以下的），椎管继发性狭窄，脊髓神经根有症状。有断钉现象。

3 讨 论

胸11椎体骨折所占脊柱骨折的比例为8.1%，胸12椎体骨折、脱位占脊柱骨折的比例为29.5%，腰1椎体骨折或及脱位所占比例为36%；腰2椎体骨折或及脱位站骨折脱位为7.1%，腰3椎体椎体骨折或及脱位占脊柱骨折比例为14.2%；腰4椎体椎体骨折或及脱位占脊柱骨折比例为4.9%。胸12、腰1因脊柱的前凸及腰3椎体的后凸，作为脊柱承受的上身的力量最多（着力点），在高处坠落、车祸伤及高能量损伤，受到垂直或人体斜纵向力以及横向作用力时，容易发生椎体骨折、脱位。

伤椎置钉（4、3组钉或2.5组钉）与2组钉比较，可以通过椎弓根螺钉的植入撑开及钉棒系统及椎体的前后韧带、椎间盘、终板、复合体的牵张，将伤椎恢复相应的高度，置钉和植骨融合后，增加椎体的稳定性，防止术后因复位不良、胸腰椎退行性变、过早活动产生椎体高度的丢失、角度的加大，畸形发生率增加。[3]

伤椎后柱的损伤，术中可能将伤椎椎板切除，间接的增加了椎体的不稳定性，通过伤椎置钉，将椎体的应力分散，与2组钉比较，各个椎体的力量分散后，又可增加脊柱的相对稳定性。Hirano等的生物力学试验发现椎弓根提供了至少60%的拔出力强度及80%的轴向刚度，而椎体松质骨仅提供了15%～20%的拔出力度。[4]

伤椎置钉（2.5或3或4组置钉）与2组置钉比较，尤其是肥胖及高大胖患者，发生钉棒系统断裂的几率相对较少。

伤椎置钉，术后发生畸形再次损伤脊髓、马尾神经的几率相对较少，对减少翻修和患者的痛苦，具有远期经济疗效比的优越性。

治疗组中经过1～7年的回访：无断钉现象。对照组中，发生断钉现象7例；说明治疗组中，通过伤椎置钉，增加应力的分散，椎体高度的恢复，间接的增加了椎体的稳定性。

[1] 印 飞,孙振中,等伤椎植骨与跨节段椎弓根内固定术治疗胸腰椎骨折的比较研究[J],中华修复重建外科杂志,2014,28(2):228.

[2] 王 雷,夏 天,田纪伟,等.后路短节段固定联合伤椎置钉治疗胸腰段单椎体骨折[J].中华医学杂志,2004,4(13):886-889.

[3] 曾忠友,孙德韬,金 辉.等胸腰椎骨折术后内固定松动、断裂的原因及预防[J].临床骨科杂志,2003.6.307-310.

[4] Hirano T Hasegawa K,Takahashi HE,et al.Structral characteristics of the pedicle and its role in screw stabability[J].spine,1997,22:2504-2509.