陈跃

对医保定点医药机构实施科学管理，建立一套科学高效的医保稽核体系是当前社会各界广泛关注的热点。

随着医疗卫生体制改革的不断深入和医疗保险制度的加快推进，逐步实现了基本医疗保险参保全覆盖，各类新增定点医药机构也呈快速增长趋势，如何对医保定点医药机构实施科学管理，建立一套科学高效的医保稽核体系成为了当前各级政府以及社会各界广泛关注的热点。本文以成都市青白江区为例，就建立“1+3”综合联动医保稽核体系谈粗浅意见。

开展医疗保险稽核工作的实践

建立工作规程，规范稽核行为。青白江区以区级医保稽核部门为中心，乡镇基层医保协管力量、医保社会监督员、第三方评审专家为延伸，建立“1+3”综合联动医保稽核模式，实现了医保管理科学化和稽核行为标准化。2017年以来，实现稽核覆盖面100%，对90家定点医药机构下达《限期整改通知书》，中止2家定点医药机构服务协议，追回违规金额70.19万元，扣减违约金169.44万元。

强化警示教育，畅通监管体系。2017年以来，区人社局开展医保监管主题“医保讲堂”和“订单式培训”6次，培训人员700余人次；组织基层稽核专题培训5次，培训人员300余人次，医保基层平台开展巡查265次，医保政策宣传11次，切实提升了医保基层监督和服务能力。

注重数据分析，实施精准稽核。利用“医保智能监控系统”，主动对结算数据进行对比分析，对异常标高的采取手工二次审核或提交第三方专家评审，控制医疗费用不合理增长。……