向丽佳,谭健霞,潘　杰*

(1.四川大学华西公共卫生学院,成都　610041;2.成都市第二人民医院医院感染管理科,成都　610021)

医院感染是影响医疗质量的全球性问题[1]。加强医院感染管理工作，对于医院管理质量、医疗服务质量、医疗安全、医患关系等都具有重要意义[2]。

发达国家和发展中国家的住院患者都面临医院感染风险威胁，但发展中国家医院感染的风险是发达国家的2～20倍[3]，显示出发展中国家医院感染预防与控制工作的乏力，中国也不例外。多项研究表明，国内各级医疗机构的医院感染发病率、现患率仍处于世界较高水平[4-6]。

在实际工作中，医院感染诊断水平是影响医院感染预防与控制工作的重要因素[7]，是开展医院感染防控措施研究的基石。医院感染诊断确诊主体的选择显得尤为重要。国内由谁负责医院感染病例的确诊尚无定论，本文希望就“医院感染确诊主体应为临床医师还是院感管理专职人员”进行探讨，为之后开展医院感染预防与控制工作提供参考。

1　确诊权现状

1.1相关定义医院感染(Nosocomial Infection, Hospital Infection，Hospital Acquired Infection)又称卫生保健相关感染(Healthcare-associated infection，HAI)，指住院患者或医院工作人员在医院内获得的感染。住院患者在医院内获得、出院后发生的感染属于医院感染，但入院前已开始或入院时已存在的感染则不属于[8-9]。

1.2我国医院感染现状我国医院感染诊断依据的是2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[9]。我国医院感染管理团队是一支多专业技术人员相结合的队伍，从事医院感染管理的专职人员大多数是从临床医学、护理、检验等技术岗位转岗而来[10]，少数为预防医学等公卫专业高校毕业生直接分配至医疗机构从事医院感染工作的[11]，团队以护理人员为主[12-14]。

我国医院感染诊断多由临床医师主导执行，上报流程为先由临床主管医师发现医院感染病例、填报医院感染病例信息，再由院感管理专职人员根据上报信息到病房核实情况、确认医院感染诊断、二次录入信息后上报监测系统[15]。可见，医院感染管理工作依赖于临床医师的病例报告信息[16]。对病例的核实诊断由医院感染管理科人员进行，也就是说，在有信息系统的医院已经实行感染管理者为医院感染病例确诊者。

1.3存在的问题没有信息系统的医院，医院感染病例漏报率、误报率仍处于较高水平，某些医院感染漏报率达26.39%[17]、17.24%[18]，误报率达40%[19]。多项研究表明，影响临床医师报告医院感染病例的因素主要有临床工作繁忙、临床教学中缺少医院感染相关知识系统培训、不了解医院感染定义、医院感染意识淡薄、担心影响科室或本人利益与声誉、担心产生医疗纠纷等[20-25]。在实际工作中，临床医师更为关注临床疗效、临床新技术、避免医疗差错及与本专业相关的医院感染防控措施。

2　临床医师确诊与医院感染专职人员确诊优势对比

医学领域本身存在很多不确定性，临床医师与院感管理专职人员具有不同的专业与立场。院感管理专职人员由于工作性质，至少应具备预防医学流行病学和统计学、临床医学、检验微生物医学、消毒灭菌技术、医学法律法规等知识及人际沟通能力[26]，而临床医师则具有过硬的临床专业知识与临床经验[27]。临床医师和院感管理专职人员进行医院感染确诊各有优势(表1)。

表1　临床医师和院感管理专职人员确诊医院感染的优势

3　结　论

有研究表明，只有通过专门的管理机构，医院感染管理的过程和结果才能达到高质量要求，而组织和管理的专业性是医院感染管理质量的决定性因素[28]。预防和控制医院感染，需要足够的流行病学家与院感管理专职人员有效地管理和实施感染控制监测、监督检查、培训[29]。

第一，原卫生部2006年6月15日颁布的《医院感染管理办法》中明确规定[30]，院感管理专职人员的职责为具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。医院感染诊断作为医院感染预防与控制的重要环节，其病例确诊主体也应为院感管理专职人员。

第二，我国医院感染管理专业部分属于中华预防医学会分支，部分属于中国医院协会，全国多个省份也成立医院感染管理控制分会。院感管理专职人员更多的是从预防角度出发，长期从事医院感染管理工作，熟悉医院感染诊断标准，早发现，早干预，早控制，可以减少患者经济损失[31]，并获取一手资料，有利于开展医院感染危险因素研究工作。

第三，由于我国人口众多，已进入老龄化[32]，我国临床医师相比欧美国家而言，工作负担大，工作压力大，且中国医患关系较为紧张，有研究表明医院感染是造成医疗纠纷的主要原因之一[33]。出于避免纠纷考虑，临床医师易造成医院感染病例的瞒报[19]。医院感染管理人员立场较为中立，主要职能为监督、管理、纠错、指导，进行确诊较为公正，有利于医疗质量持续性改进。

第四，临床医师是提供医疗服务的主体，而医院感染是影响医疗服务质量的重要因素[34]，若由临床医师进行医院感染病例确诊，则两者主体一致，不利于开展防控工作。由“第三方”院感管理专职人员负责医院感染确诊，有利于医院感染监测，促使临床医师在提供医疗服务时更加注重医院感染的预防与控制，提高医疗服务质量。

第五，全国各大医院陆续在实现信息化，医疗全面进入电子病历时代，医院感染管理也逐步实现信息化。医院感染管理的信息化能降低医院感染漏报率[35]，全程电子监控可以培养训练有素的院感管理专职人员依据诊断标准精确诊断[36]，实时监控，早发现，早诊断，早干预，早治疗，对医院感染控制有利。

综上所述，医院感染管理专业化是必然趋势，我国医院感染预防与控制工作正逐步走向专业化、循证化[37]。尽早规范医院感染确诊主体，有利于提高医务人员医院感染意识，有利于院感早发现、早干预、早治疗，有利于医院规避医疗纠纷，减少经济损失，确保医患安全，有利于更精准地开展医院感染防控措施的研究。

医院感染确诊主体问题比较复杂，不同主体各有优劣，本文着重分析院感管理专职人员作为医院感染确诊主体方面的有利之处，分析还存在诸多不足，仅供理论探讨。这一问题与提高医院感染管理者专业设置、学科建设及系统培训课程密切相关，值得相关学者深入研究。

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