朱艳卫，赵国安

根据《中国心血管病报告2015》，心血管疾病居我国城乡居民总死亡原因首位，心血管疾病的病死率仍处于持续上升阶段[1]。心衰是大多数心血管疾病最终的结局，在急性失代偿性心衰中15%～20%为新发心衰[2]，大部分是原有慢性心衰急性加重，临床上以呼吸困难为主要症状，表现为急性肺水肿或心源性休克，严重时可危及生命。急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5 a病死率高达60%[2]。本研究为2016年1月至2017年3月新乡医学院第三附属医院收治的急性失代偿性心衰60例，在常规心衰治疗基础上加用左西孟旦后疗效优于对照组，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2016年1月至2017年3月新乡医学院第三附属医院收治的急性失代偿性心衰60例，其中男40例，女20例，按照随机分配原则分为观察组和对照组。入选标准：年龄>18岁，性别不限；有明确的左室收缩功能不全，符合纽约心脏病协会心功能Ⅲ～Ⅳ级；经超声心动图证实左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)<40%；血浆N末端B型利钠肽前体(N terminal type B natriuretic peptide,NT-proBNP)>1 000 pg·mL-1。排除标准：收缩压<90 mmHg或>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；严重原发性瓣膜病变、心包疾病；严重肝肾功能不全；严重心律失常；心源性休克、血容量不足或不能用血管扩张剂；妊娠、哺乳期妇女。两组均给予规范心衰治疗，包括去除诱因，限制液体入量，治疗原发病，药物治疗上包括正性肌力药物、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers,ARB)、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂等。除上述治疗外，观察组给予左西孟旦注射液(齐鲁制药公司，规格5 mL∶12.5 mg)，初始负荷量12 μg·kg-1(静脉注射10 min)，继以0.1 μg·kg-1·min-1静脉滴注，依据血压、心率调节左西孟旦注射液用量至0.2 μg·kg-1·min-1持续24 h。

1.2观察指标①应用超声心动图于治疗前和治疗后72 h对所有患者分别测定每搏输出量(stroke volume,SV)、LVEF等指标；所有患者治疗前和治疗后72 h检测血浆NT-proBNP。②根据临床呼吸困难等症状分为显效、有效、无效。③测定治疗前和治疗后72 h 的6 min步行距离(6 minute walking distance,6 MWD)。

2　结果

对照组和观察组入选患者在年龄、性别、疾病、心功能分级等方面，差异无统计学意义，见表1。

表1　两组临床一般资料比较(n=30)　例

注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。

用药后两组NT-proBNP、SV、LVEF、6 min步行距离等指标较治疗前均有改善(均P>0.05)，且观察组优于对照组，NT-proBNP (7 246.87±4 349.61) pg·mL-1vs (8 247.56±3 938.52) pg·mL-1，SV (72.60±5.98) mL vs (68.17±4.92) mL，LVEF(37.27±3.67)% vs (34.93±4.91)%，6 MWD (354.57±31.39) m vs (370.77±21.91) m(均P<0.05)，见表2。治疗后疗效比较观察组优于对照组(Z=-2.230,P=0.026),见表3。

表2　用药后两组NT-proBNP和超声心动图变化(n=30,±s)

注：①与对照组用药后比较，P<0.05。NT-proBNP：N末端B型利钠肽前体；SV：每搏输出量；LVEF：左室射血分数；6 MWD：6 min步行距离。

表3　治疗后两组疗效比较(n=30) 　例(%)

注：与对照组比较，Z=-2.230,P<0.05。

3　讨论

治疗心力衰竭的药物包括正性肌力药物、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等。传统的正性肌力药物如磷酸二酯酶抑制剂[3]，通过增加细胞内cAMP的含量和Ca2+浓度提高心肌收缩力，短期治疗上有较大帮助，长期使用可增加心肌耗氧量和诱发心肌缺血，因此限制了正性肌力药物的长期使用。目前临床上迫切需要一种既增加心肌收缩力又不增加心肌耗氧量和诱发心肌缺血的药物。因而，左西孟旦，一个新的正性肌力药物为心力衰竭的治疗提供新的视角。本研究所用的左西孟旦，已在欧洲等60多个国家上市使用十余年，主要用于治疗心力衰竭，2014年发布的中国心力衰竭指南指出“急性心力衰竭患者使用左西孟旦，可明显增加心输出量和每搏量，降低肺动脉楔压、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加死亡率”(Ⅱa类建议，B级证据)。左西孟旦直接结合在心肌肌钙蛋白C的末端区域，促进横桥和细肌丝结合，增强心肌收缩力[4]，不需要增加细胞内Ca2+浓度，因而不引起心肌耗氧量增加。左西孟旦可开放ATP敏感型K+通道，引起血管扩张，从而降低心脏前后负荷，使每博输出量、心输出量增加，而心率和心肌耗氧量亦不增加。

左西孟旦的临床推荐主要源于一些大型临床试验结果。研究显示，左西孟旦可以明显增加心输出量、改善血流动力学和心衰症状[5]。而且应用左西孟旦的心衰患者血浆BNP浓度显著低于安慰剂组[6]。Packer研究中观察组心衰症状改善的患者显著多于安慰剂组[7]。应用左西孟旦的患者6分钟步行距离增加20%，生活质量提高15%[8]。

本研究显示，左西孟旦可降低患者血浆NT-proBNP水平，增加患者的LVEF和SV，提高6 min步行距离，与国外多项临床试验研究结果一致。在心衰患者中左西孟旦可以显著改善患者血流动力学状态，缓解患者临床症状，且不良反应发生率明显低于常规治疗组，值得临床推广，但其长期应用以及远期临床效果尚待多中心大样本的循证医学证据。由于本研究为单中心研究，样本量少、观察时间短，对于左西孟旦的远期疗效仍需要进一步研究来证实。

参考文献：

[1]陈伟伟,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2015》概要[J].中国循环杂志,2016,31(7):624-632.

[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.

[3]杨跃进,尹栋,黄洁.心力衰竭的进展[J].中国循环杂志,2006,12(21):107-111.

[4]Endon M.Mechanisms of action of novel cardiotonic agents[J].J Cardiovasc Pharmacol,2002,40(3):323.

[5]Follath F,Cleland JG,Just H,et al.Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study):a randomised double-blind trial[J].Lancet,2002,360(9328):196-202.

[6]Packer M,Colucci WS,Fisher L,et al.Development of a comprehensive new end point for the evaluation of new treatments for acute decompensated heart failure: results with levosimendan in the REVIVE 1 study[J].Critical Care,2004,8(1):89.

[7]Packer M,Colucci W,Fisher L,et al.Effect of levosimendan on the short-term clinical course of patients with acutely decompensated heart failure[J].JCHF,2013,1(2):103-111.

[8]Altenberger J,Parissis JT,Costard-Jaeckle A,et al.Efficacy and safety of the pulsed infusions of levosimendan in outpatients with advanced heart failure (LevoRep) study:a multicentre randomized trial[J].Eur J Heart Fail,2014,16(8):898-906.