卢 泓

（中山大学附属第三医院，广州 510630）

国务院总理李克强在2014年政府工作报告中提出，要深化收入分配体制改革，改革机关事业单位工资制度，在事业单位逐步推行绩效工资，健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度[1]。日前国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，意味着医改进入深水区和攻坚期。公立医院改革是深化医药体制改革的重要内容，国家高度重视并颁发了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》等文件，在保证公立医院“公益性”的核心属性不变的情况下，逐步取消药品加成，建立双向转诊。因此，公立医院的收入水平将受到不小的影响。在城市公立医院与基层医疗机构合作的利益机制尚不清晰的情况下，如何从公立医院自身角度出发，制定出既保证公平又能充分调动医护人员积极性的绩效工资分配方案以适应医改趋势和政策，显得尤为重要。

近年来，医疗行业不断探索符合其专业技术特点的绩效分配模式。其中部分医院以资源消耗为基础的价值评估系统（Resource-Based Relative Value Scale，以下简称 RBRVS）为指导，在医务人员绩效奖金改革方面进行了一些有益的探索和尝试，取得了积极的成果[2]。本文以RBRVS理论结合医院运用的体会，以医生的绩效工资为例，对RBRVS在公立医院绩效分配改革中的应用及公平性进行探讨。

一、绩效管理与公平性理论

管理心理学的激励理论认为，绩效管理必须建立在公平的基础上，包括绩效目标和绩效指标的设置必须经过双方平等沟通，充分听取员工的意见，绩效考核必须客观公正等[3]。组织公平感是组织或单位内人们对与个人利益有关的组织制度、政策和措施的公平感受。组织中的公平也可划分为两个层面：第一层面，组织公平的客观状态。在这一层面上，人们可以不断地改善和发展各种组织制度并建立相应的程序和措施来达到组织公平，但是绝对的、终极的组织公平是很难实现的。第二层面，组织公平感，即在组织中成员对组织公平的主观感受。这两者既有联系，也存在差别。一个“公平的制度”如果不被员工所认识和接纳，它对员工行为的影响力就不能得到充分的发挥。因此，从组织行为学的角度上讲，组织公平感更为重要，它对公平问题的探讨实际上主要是对组织公平感的探讨。分配公平感是员工组织公平感的主要来源，分配公平感是指员工对组织报酬的分配结果是否公平的感受。分配不公平感导致员工降低其工作绩效，减少与同事合作，降低工作质量，由此可见分配制度公平的重要性。

二、RBRVS理论在公立医院绩效分配中的应用

（一）RBRVS理论概述

1.起源。哈佛大学研究相对价值比率RBRVS，通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，计算出每项诊疗（收费）服务项目的医师劳务费。此系统于1992年初在美国试行后，因其在对医生的支付方面不依据市场价格，可以说是以投入成本为基础而规定诊疗行为的单价，故成为美国抑制医疗费用上涨的重要举措之一。在实际操作中，建立临床人员的绩效工资量化评估标准，落实到每一个诊疗项目。对每一个医疗项目进行成本分析，区分医院投入成本与临床人员劳务成本。以此体现绩效工资与临床人员工作量结合（见图1）。

图1 以RBRVS进行医疗项目的贡献评估过程

2.设计原则。平稳过渡为原则，薪酬政策涉及医院员工切身利益，新旧政策调整必须进行合理过渡，在稳定员工的前提下进行；向临床科室倾斜为原则，临床科室是医院的重点，向其倾斜体现医改精神；工作量导向为原则，工作量是衡量医务人员劳动成果的重要依据，以其为导向符合按劳分配的要求；成本耗用与结余效益为原则；反映人力成本价值为原则。总而言之，实行以工作量计酬为主，根据不同岗位的责任、技术、劳动复杂程度、承担风险的程度、工作量的大小等不同情况，拉开分配档次，坚持向高风险、关键岗位、优秀人才、临床一线倾斜的原则。

3.优势。通过结合综合绩效考评因素，采取工作量考评、质量考评、责任考评、科室目标考评等多种方式并存的分配制度有以下优势。第一，以医疗资源要素投入为基础计算薪酬，有利于加强科室成本管理，减轻患者负担；第二，通过合理薪酬激励医务人员提高工作效率和工作热情，从而优化人力资源配置，体现按劳分配原则；第三，通过剥离药品和耗材与医生收入的关系，使得医护人员更关注患者的治疗效果，从而提升医疗服务质量。

4.计算流程。从RBRVS的模型特点来看，计算工作量奖金，首先，要为医师全部服务项目确定各自的相对价值比率（RVS），这是一种通过比较各种服务成本高低得出的以非货币单位表示的比值，可作为医生服务酬金的依据；其次，根据已获得的RVS数据，服务量和服务费用总预算，测算出RVS的货币转换系数，即每个RVS单位应折合的金额；再次，用货币转换系数与每项服务RVS的乘积计算出该项服务的酬金价格；然后将单项服务酬金价格乘以服务量，得出单项服务的工作量奖金，汇总所有服务项目工作量奖金，即得到科室的工作量收入；最后，减去科室可控成本，得出科室绩效工资（见图2）。

图2 科室绩效工资计算流程图

（二）RBRVS理论在公立医院绩效工资分配中的实践

1.确定医疗收入分类。RBRVS理论在计算医疗服务项目的工作量绩效过程中，首先要对医疗收入进行准确分类，并根据不同分类决定是否纳入绩效核算体系，从而达到控制药品比例、减少材料收费、开展技术性医疗服务的目的，例如各科室药品费、收费材料收支结余等不纳入奖金核算（见表1）。

表1 绩效核算体系收入项目表

2.设置相对价值比率（RVS）。相对价值比率的设定，在参考哈佛大学理论数据的基础上，应结合医院实际情况进行测算。首先，应依照《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构医疗服务价格》等文件规范；其次，医院应组成绩效管理专家委员会，对核算单元的划分、手术项目的评级、医疗项目的规范、护理时数的确定等进行评议。其次，在绩效方案试行的过程中，绩效小组应深入科室进行调研，与科主任、护士长、专业医生、值班护士等座谈，让职工对方案的设置及核算方法有清晰的认识。项目相对价值比率设置必须遵循以下原则：必须为临床人员亲自操作的项目，药品、材料完全排除。技术、责任、风险要求高，其分配比率亦高[4]，如手术、介入。以判读、指导辅助为主的项目，其分配比率相对较低，如检查、检验、放疗。花费时间多者，分配比率高；反之则分配比率低，前者如血管造影，后者如胸部摄片。使用设备贵，人员多者，分配比率低；设备便宜，人员少者，分配比率较高，前者如CT，后者如心电图、脑电图。以手术项目为例，依据技术难度、手术过程复杂性和风险度，通常将手术等级分为四级。RBRVS应用中根据手术的具体操作，设置不同的手术项目相对价值比例。在手术项目相对价值比率的设置过程中，需兼顾纵向公平和横向公平。

（1）纵向公平，即同一科室，不同手术项目，由于手术过程中投入的资源、医师手术权限、手术风险等各不相同，设置不同的RVS。以泌尿外科手术项目的RVS设置为例（见下页表2）。

（2）横向公平，即不同科室，即便同一等级的手术，也会因为整体手术部位、手术难度的不同，设置不同的RVS。不同科室RVS设置依据手术等级的不同而有所差别，但各个专科在同等范围内的等级级差水平基本一致。以泌尿外科、神经外科、甲乳外科手术项目的RVS设置为例（见下页表3）。

3.RBRVS应用本地化。RBRVS理论是美国医保付费的重要方法和理论指导，但任何一种方法的引进和借鉴，都需要采取一定程度的环境分析和尽职调查，因地制宜，将成熟的方法结合本国国情、医院规模、医院性质、专业领域等因素，并不断完善，以期达到契合医院实际、提高激励作用、强化绩效管理的最终目的。

表2 泌尿外科手术项目RVS设置范例

表3 泌尿外科、神经外科、甲乳外科手术项目RVS设置范例

三、结论

第一，绩效分配方案的规则公平性。美国心理学家亚当斯认为，员工的公平感主要来自对报酬数量的公平性的感受。员工总是将产出（即从组织得到的回报）与自己对组织的投入（包括个人拥有的技能、努力、教育、培训、经验等因素）的比例，与他人的产出和投入比例进行对比。当比例不相等时，就会产生不公平感。根据分配公平感的理论，为了使员工感受到分配的公平，一方面，绩效考核标准必须与员工的付出紧密联系；另一方面，对于考核结果的应用，特别是涉及薪酬和晋升，也要注意与员工付出、组织标准相平衡[3]。RBRVS核算方式在规则的设计和实施方面都符合公平性的原则。设计方面，考量医疗服务项目的资源投入成本，保证投入产出配比，并且全院范围内执行同一医疗服务项目所得相同。实施方面，从启动阶段的方案宣传，到测算阶段的座谈调研，再到试行阶段的反馈修正，都必须保证医院各层级对核算方案的充分理解和接受。

第二，调节医院收入结构。规范医疗收入行为，严格执行收费标准。药品、材料收入不作为科室收入，鼓励人员回归临床工作本质。医疗人员奖金从挂钩（奖金与科室收入挂钩）走向脱钩（奖金与科室收入脱钩，与工作量挂钩）[5]的做法符合国家规定。转变以往追求粗犷性收入，鼓励科室进一步关注“绩效收入”，即挂号费、诊查费、治疗费、手术费、检查费、化验费、床位费，控制药品比例，监管材料收支平衡。鼓励科室加强以技术性劳动含量为主的收入结构调整。

第三，引导科室发展方向，鼓励科室间合作。利用绩效系统，引导鼓励科室开展收益高、成本低、劳务技术性强、高新技术等项目。鼓励临床科室之间、临床与医技科室之间开展检查性治疗项目，最大限度地利用现有仪器设备。

第四，公平分配医院资源，加强成本管控。公平分配医院资源，包括基础设施建设、设备的投入、人员的配置等。通过绩效核算结果，向医院管理层揭示发展前景好的专业和领域，为医院发展战略提供数据支持。将科室成本管控环节设计在费用发生前，培养科室可控成本意识，责权利全部或部分下放科室，自我管控，通过绩效系统实现奖惩。

第五，公立医院要建立公平、有效的绩效分配体系，必须充分了解医院分配现状，包括分配方法、目前的绩效水平、与行业之间的差距、医院内部的分配情况、员工对现状的满意度等[6]，明确改革的方法、路径、工具，分析利弊，才能使绩效激励目标更明确，调动员工工作积极性，多劳多得，优劳优得。透过工作量价值与分配，体现收入、风险、技术、质量等价值面向，促进医院整体发展。

参考文献：

[1]李克强.政府工作报告：2014年3月5日在第十二届全国人民代表大会第二次会议上[M].北京：人民出版社，2014：29.

[2]李磊，夏景林，罗力.RBRVS在公立医院薪酬分配改革中的应用分析[J].中国医院管理，2014，(11)：42-45.

[3]董军，张连俊，周亚春，等.医院绩效管理研究与实践[J].中国卫生质量管理，2014，(5)：85-88.

[4]朱舟，元继学，张建芳，汤鸿，等.绩效考核与绩效管理[M].北京：中国电力出版社，2014：16-20.

[5]胡延孟，郭晓敏，周红霞.公立医院绩效考核分配机制探讨[J].中国卫生质量管理，2016，(3)：85-87.

[6]陈亚光.公立医院绩效工资分配公平性方法研究[J].中国医院管理，2012，(9)：14-17.