胡 兰，郭 庆， 文 丹，严 静， 杜 勇

肺癌的发病率和病死率已居各类恶性肿瘤之首［1］。肺癌主要分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌两大类，NSCLC中的主要病变类型分别是腺癌、鳞癌及大细胞癌［2］。在对软组织肿瘤术前联合治疗的研究中发现，术前新辅助化疗、放疗等综合治疗可以提高患者的肿瘤缓解率及局部控制率［3-4］。而对已失去手术机会的部分晚期NSCLC患者，穿刺活检获得的小标本对以后的治疗方案选择起着至关重要的作用。因此，穿刺活检的病理诊断显得尤为重要。CT引导下经皮肺穿刺活检术（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）具有定位准确、准确率高、并发症少等优点，目前被广泛应用于临床［5］。但CT引导下PTNB取得的小标本与手术切除的大标本在组织病理分型诊断上的符合率的研究较少［6］。本研究通过回顾性分析本院203例有手术病理的NSCLC患者的相关资料，探讨CT引导下PTNB获得的小标本与术后的大标本对NSCLC组织病理学诊断的符合率，并分析穿刺活检准确率的影响因素，为该方法在临床的应用提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月1日至2016年11月1日我院住院治疗的同时拥有CT引导下经皮肺穿刺活检组织及手术切除的大标本组织的NSCLC患者203例，其中男125例，女78例，年龄30～79岁，平均（59.1±9.6）岁。病灶位于上叶99例，中叶13例，下叶91例。病灶大小≤2 cm 50例，2～5 cm 139例，＞5 cm 14例。

1.2 方法

1.2.1 CT引导下经皮肺穿刺活检术 ①充分做好穿刺术前准备 ②所有穿刺均在 CT（Xvision，Toshiba，Japan）引导下完成，管电压 120 kV，管电流253 mA，层厚2～3 mm，螺距1～2 mm。患者舒适体位，使用栅条定位法确定体表穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉近壁层胸膜；套管针逐层进入至接近脏层胸膜，麻醉脏层胸膜，按预定穿刺路径至病灶边缘；CT扫描证实针尖位于病灶内，并测量针尖至肿块远端边缘的距离；沿套管针引入切割活检针，不同方向取材1～2次，将组织条置入4%甲醛溶液中送病理组织学检查。③术毕行胸部CT扫描，观察有无气胸、出血等并发症。④患者术后卧床4 h或休息观察4 h，如术后出现并发症，给予相应处理。

1.2.2 穿刺活检病理结果的判定 根据外科手术后完整标本送检的病理结果做出临床诊断，将穿刺活检标本的组织病理学诊断分为诊断正确组和诊断不正确组。

1.3 统计学分析

使用SPSS 23.0软件包进行统计分析。运用配对列联表McNemar-Bowker检验进行符合率的比较，用Kappa检验2种方法的一致性，κ＞0.75认为有较强一致性；计量资料以（±s）表示，在正态性检验和方差齐性检验之后，行两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT引导下穿刺活检病理诊断与最终临床诊断的比较

203对组织标本中诊断结果相同的共188对，诊断符合率为92.6%。鳞癌的符合率最高为100%（68/68）；其次为腺癌 97.5%（119/122）；大细胞癌的符合率较低（1/5）；8例手术标本诊断为腺鳞癌的患者其穿刺标本均未正确诊断为腺鳞癌。其中发病率较高的腺癌、鳞癌大小标本的诊断符合率98.4%（187/190），提示2种途径在常见的NSCLC病理分型诊断中差异无统计学意义（P＝0.250）；κ＝0.872，提示2种途径获得的标本在腺癌、鳞癌的病理分型上有较强的一致性，见表1。同一患者穿刺活检组织学显示腺癌细胞，手术切除组织显示腺鳞癌细胞，见图1。

表1 CT引导下PTNB标本与手术切除标本病理诊断一致的符合率

图1 穿刺活检和切除病理结果

2.2 并发症

203例穿刺中13例（6.4%）发生气胸，其中2例行胸腔置管排气；25例（12.3%）发生少量出血，保守治疗后均停止出血。无针道种植转移、空气栓塞等并发症。

2.3 影响穿刺活检结果的因素

本研究中按穿刺病灶大小分为＜2 cm、2～5 cm和＞5 cm 3组，其诊断准确率分别为82.0%（41/50）、95.7%（133/139）、100%（14/14），P＝0.008。组间比较发现病灶大小2～5 cm穿刺诊断准确率高于＜2 cm者，差异有统计学意义（P＝0.004），而病灶大小2～5 cm和＞5 cm者、＜2 cm和＞5 cm者穿刺活检的诊断准确率差异均无统计学意义（P值分别为 P＝1.000、P＝0.187）。 患者性别、年龄、病灶位置、病灶内有无坏死、病灶距胸膜下距离、穿刺活检组织的大小对穿刺活检准确率均无显著影响（P＞0.05）。 见表 2。

表2 各种因素对穿刺活检诊断准确率的影响

3 讨论

NSCLC是临床最常见的肺癌类型。随着精准医疗策略的积极开展，肺癌患者的术前联合治疗或晚期肺癌患者的化疗方案选择，都亟需明确组织学类型。CT引导下PTNB在原发肺癌的诊断中灵敏度和特异度较高［6-7］，对肿瘤的术前诊断和治疗有着重要意义。

本研究显示：CT引导下PTNB所获取的部分组织与手术完整标本在NSCLC的病理分型上存在一定差异，主要出现于大细胞癌和腺鳞癌。仅1例大细胞肺癌穿刺病理结果与术后病理结果一致，其余4例均误诊为腺癌。8例手术标本诊断为腺鳞癌的患者CT引导下PTNB小标本均未诊断出腺鳞癌，本研究与刘亚芳等［8］报道一致。大细胞肺癌来源复杂，通常呈未分化状态，部分组织可呈腺癌分化，并且大细胞肺癌常为周围型肺癌［9］，因此导致大细胞肺癌易误诊为腺癌。而腺鳞癌病理成分较复杂，同时表达腺癌及鳞癌的成分［10］，因此，穿刺活检术取得的小标本极易将其诊断为腺癌或鳞癌。在常见的NSCLC病理分型时，CT引导下PTNB病理结果与手术标本结果比较，鳞癌的符合率为100%（68/68），腺癌 97.5%（119/122），诊断符合率均高于李波［5］［4］等的研究结果，差异可能与不同研究纳入的样本不同有关。CT引导下PTNB小标本与手术标本的一致性较高（κ＝0.872），因此CT引导下PTNB仍是协助临床诊断NSCLC的重要途径。

对可能影响CT引导下PTNB准确率的因素分析后发现，病灶大小是穿刺活检准确率的影响因素，且病灶大小2～5 cm穿刺诊断准确率高于＜2 cm者（P＝0.004）。 Priola 等［11］对肺内 612 例病灶行 CT引导下穿刺活检，将病灶分为＜1.5、1.5～5.0和＞5.0 cm三组，其诊断准确率分别为68%、87%和78%，本研究结果与该研究结果相似，其原因可能为小病灶更容易受穿刺针角度变化和患者呼吸状态改变的影响，导致取材失败；此外，较小的病灶在第一针取材后较易受渗出液遮盖，第2针取材的组织可能不甚理想，导致取材组织不足以完成病理诊断。而病灶大小2～5 cm和＞5 cm者、＜2 cm和＞5 cm者穿刺活检的诊断准确率均无统计学意义，这与文献报道有所不同［11-12］，主要原因可能与本研究中＞5 cm样本量不足有关。患者性别、年龄、病灶位置、病灶内有无坏死、病灶距胸膜下距离、穿刺活检组织的大小对穿刺活检准确率均无明显影响（P＞0.05）。

本研究局限性：首先，本研究纳入分析的203例NSCLC患者，大细胞癌和腺鳞癌的资料较少，应在以后的研究中加以补充。其次，本研究为回顾性分析，其病例在技术和病理分型上是单中心研究，因此可能导致研究结果偏高，还需扩大样本量并联合多中心研究进一步验证相关结论。

综上，对于发病率较高的NSCLC，CT引导下经皮肺穿刺活检术具有较高的诊断准确率，可作为NSCLC诊断的重要方法之一，具有较高的临床价值。病灶大小是穿刺活检术诊断准确率的重要影响因素之一。

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