刘艳

一、从我国医院制度改革的关键失效节点思考商业保险如何参与医院制度改革

（一）借助保险的市场化经营经验倒逼医疗行业制度改革

目前医疗制度改革过程中壁垒重重，加之国家政策、宏观经济等多重因素，更是限制和阻碍了医疗制度的快速改革，而借力保险机构的市场经验则可以绕过这些障碍，通过保险的有效介入与融合可以直接倒逼医疗市场、医疗体制制度的有效快速改革。保险机构的市场化经验丰富，服务、管理、监督等多重渠道均完善且灵活性高，2017年，中国将成为全球第二大保险市场，可想而知中国的保险客户群体规模以及高渗透度，结合上百年的市场经验，高效、高质、高保障、高服务将成为保险的代名词，医疗行业与保险的有机结合将直接倒逼医疗卫生市场的重新定位，服务改革、价格改革、政策改革、制度改革等等一系列改革将逐步完成。保险的条款约束力、服务引导力以及保险行业的服务基层、管理基层和健康宣传指导等优秀经验和能力都是推动分级诊疗、医改和全科医生制度建设的有效手段。

（二）信息披露是我国医院制度改革的重中之重

我国目前的医疗系统并没做到真正的信息透明、公开、便捷、高效，更谈不上对保险等第三方机构的合理信息披露。多数渠道在医院无法进行合理的信息获取，更无法做到资源共享。而在发达国家已经完全实现的医疗及保险等信息的联网核查，信息共享，最大限度的服务患者、服务政府、服务保险公司等合作机制则值得我们借鉴。信息披露不完全甚至于不披露、阻拦披露，将严重影响风险管理机构获取充足的医疗信息及健康信息，导致医疗协同机构的服务职能、风险管理职能和第三方监督职能全部失效。由此分析明确，在商业保险参与医院制度改革过程中的最重要工作就是合理、全面和共享式的信息披露制度建立，在医院与患者、医院与医院、商业保险与医院、商业保险与患者以及商业保险公司之间多层次、多角度、多维度建立完善的披露制度，才能使得商业保险充分助力医疗服务全过程，医院制度改革促进医疗保障体系的逐步完善。

二、商业保险参与医院制度改革的一些思考

（一）信任危机引发的思考

“健康所系，性命相托”这句誓词目前已在日趋严重的医患矛盾中黯然失色，医患纠纷已成为我国社会和谐发展的突出问题，严重的信任危机，失守的契约精神等等，太多的深层次体制机制问题值得我们深思，迫切需要研究并探索一条适合我国国情的以及医疗服务市场运行规律的制度改革模式。是否能够弯道超车？医院制度改革的思路是否可以跨界汲取新思路，寻求新方法？

（二）医患矛盾引发的思考

健康是人类的基本人权，如何确保实现医疗服务的公平性、可及性、高效性、高质量与安全性等目标，无疑是医院制度的一个重要缘由，然而医患矛盾已经成为社会舆论的热点，信任危机，道德缺失等问题日益严重，如何改革，如何制度，如何才能使得医患关系理性回归是我们需要深思的，也是亟待我们解决的问题，借用保险的一句话，保险姓保，提示我们广大的医疗研究、服务及管理人员，医院姓医，服务讲德，“医德”之所在也。

（三）看病难、看病贵引发的思考

高昂的医疗费用-政府制度的导火索。这其中分析到“保险的道德风险影响因素是导致医疗费用上涨的主要因素之一”，引发了笔者的思考，我国现行医疗市场及保险运作现状中存在着严重的带病投保、匿名就医等恶性骗赔骗保情形，而多数医疗机构又扮演着“保护弱者”的角色，给真正的风险管控和疾病管理设置了诸多无形的障碍，最直接的结果就是医疗支出升高，医疗费用上涨，道德品质极度下滑。如何有效管理道德风险，如何真正做到医疗与保险的深度合作，共同经营和管理好医疗健康值得大家深思。

三、商业保险参与医院制度改革的战略思路

（一）制度改革应借力保险与医疗跨界融合

制度理论研究中提出了公共利益理论、可竞争市场理论、激励性制度理论，这些理论均适用于保险与医疗的跨界互联，深度融合。它们存在着利益、竞争、激励及风险共担等诸多的融合点，此二者之间原本就应当是一个命运共同体。尤其在通过学习与研究明确，医疗体制改革的关键是公立医院改革，而公立医院存在的普遍问题主要集中在公益性质淡化、追求经济利益、医疗费用增长过快、居民疾病经济负担沉重、医患关系紧张、医疗监管薄弱的等突出问题上。研讨并深入开发一条跨界融合的新路或许可以有效解决以上诸多问题并对医疗制度改革可以提供更好的途径和手段。

（二）借助“互联网+”，保险与医院共同进行健康管理

目前互联网、大数据已经成为世界趋势，合力建设一个保险与医疗共赢的互联网平台共同进行广大人民群众的健康管理应是较优的战略选择。例如，命名为“医元”网，寓意一元复始万象更新，寓意医疗费用从“一元”开始，网站中可以将医疗初级处方的大数据整合并融入保险精算和健康管理等思路，构建出一个任何客户可以防未病、治小病、花少钱、多保障的综合医疗+保险服务平台，将初级处方的使用权让利广大客户，通过传送图片、视频等基础信息即可以用一元钱解决初级健康管理需求，对不同层级的客户可以设计并开发多元化健康保障产品，例如推出深度对接医院的癌症保险、为客户提供健康筛查和风险干预、让广大受众可以低费率得到高额健康保障等等，真正做到一站式医疗、一站式结算、一站式服务，让保险与医疗共同承担社会责任，共筑“健康中国”梦。

（三）共建“大健康”制度体系

规医以制，制医达规。无论制度如何制定、执行其最终的目的一定是全民健康，应有利于克服信息不对称、有利于减少医疗服务诱导需求、有利于减少市场垄断、有利于实现医疗服务公平和健康公平、有利于提高全民健康水平。保险之所以是医疗事业合作的不二之选就源于它们的目的相同、互补互助等多重关系，保险本身是扶危济贫的社会稳定器，也是构建全社会醫疗保障网的重要支撑，所以医疗与保险共建“大健康”制度势在必行。

“大健康”制度需要将医疗与保险的信息大融合、充分共享，有效分析并合理利用以提高全民健康;需要政策支持与指引;需要给保险足够的医疗参与权和话语权;需要全力参与并辅助医改等政策改革;需要合力推动健康促进事业，建立客户-医疗-保险多方共赢的“大健康”体系。