刘相和 宋承明 朱岷 张宜泉

【摘要】 目的 探討机械通气辅助治疗重度颅脑损伤的效果。方法 82例伴有环池结构消失的重度颅脑损伤患者， 随机分为观察组与对照组， 每组41例。对照组患者采用常规治疗， 观察组在常规治疗的基础上给予机械通气辅助治疗。比较两组患者的治疗效果。结果 治疗前两组患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）、 颅内压（ICP）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后24 h观察组GCS评分、ICP、PaO2、PaCO2、SaO2均优于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。观察组预后良好率为43.90%， 高于对照组的21.95%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者术前CT影像学表现均存在脑干受压并环池消失的表现， 术后1 d复查颅脑CT均见脑干受压较术前减轻， 环池较术前略清晰， 两组间差异不明显， 术后1周复查颅脑CT见观察组较对照组脑组织缺氧及水肿减轻， 且脑干形态规整， 环池更清晰。结论 重度颅脑损伤患者应用机械通气辅助治疗， 对改善患者各项指标与预后情况均可发挥重要作用， 可在临床实践中推广应用。

【关键词】 颅脑损伤；环池消失；机械通气；疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.08.004

Analysis of the efficacy of mechanical ventilation in adjuvant treatment of severe craniocerebral injury LIU Xiang-he， SONG Cheng-ming， ZHU Min， et al. Department of Neurosurgery， Qihe County Peoples Hospital， Dezhou 251100， China

【Abstract】 Objective To discuss the effect of mechanical ventilation in adjuvant treatment of severe craniocerebral injury. Methods A total of 82 severe craniocerebral injury patients with the disappearance of cisterna ambiens structure were randomly divided into observation group and control group， with 41 cases in each group. The control group was treated with conventional therapy， and the observation group was treated with mechanical ventilation on the basis of conventional therapy. The treatment effect in two groups was compared. Results Before treatment， both groups had no statistically significant difference in Glasgow coma score （GCS）， intracranial pressure （ICP）， arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， arterial oxygen saturation （SaO2） （P>0.05）. After 24 h of treatment， the observation group had better GCS score， ICP， PaO2， PaCO2 and SaO2 than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had higher excellent prognosis rate as 43.90% than 21.95% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had preoperative CT imaging performance of brainstem compression and disappearance of cisterna ambiens. After 1 d of reexamination， the CT of brain stem was relieved compared with that of before operation. The cisterna ambiens was slightly clearer than that of before operation. There was no significant difference between the two groups. After 1 week of reexamination of craniocerebral CT， the anoxia and edema of the brain tissue in the observation group were less than that of the control group， and the brain stem morphology was regular and the cisterna ambiens was clearer. Conclusion Application of mechanical ventilation for patients with severe craniocerebral injury shows important effect in improving all indicators and prognosis of patients， and can be promoted and applied in clinical practice.

【Key words】 Craniocerebral injury； Disappearance of cisterna ambiens； Mechanical ventilation； Efficacy

重度颅脑损伤后继发颅内血肿、脑肿胀、颅内压升高等， 因其昏迷时间长， 病情变化快， 并发症多， 治疗困难， 死亡率高。患者CT检查常伴有环池结构消失， 一般用于脑干受损情况判断。从环池消失患者症状表现看， 以意识障碍为主， 甚至在环池完全闭塞下致死。尽管当前颅脑损伤常规治疗手段日益完善， 但死亡率仍高达50%～60%[1]。研究表明， 機械通气可纠正和改善颅脑损伤患者的低氧血症及缺氧症状， 控制ICP有助于改善患者预后[2， 3]。本次研究将就伴有环池结构消失的重度颅脑损伤患者应用机械通气辅助治疗取得的效果进行分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾分析2015年2月～2017年2月收治的82例伴有环池结构消失的重度颅脑损伤患者， 男49例， 女33例， 年龄28～67岁， 平均年龄（43.5±7.8）岁， 颅脑损伤原因：交通事故43例、高处坠落26例、钝器击打13例。纳入标准：①入院行头颅CT检查， 环池结构消失；②患者均伴有不同程度的意识障碍与昏迷情况， GCS评分3～8分。82例患者随机分为观察组与对照组， 每组41例。

1. 2 方法 对照组患者采用常规治疗， 包括维持水电解质平衡、抗感染、脱水、营养支持和手术（采用去骨瓣减压术方法）等基础治疗方法。观察组在常规治疗的基础上给予机械通气辅助治疗， 治疗采用同步间歇指令通气（SIMV）模式， 或给予辅助-控制通气（A-CV）治疗方式， 若ICP过高， 可适时给予过度通气方法。两组患者治疗期间均在神经外科重症监护病房（NICU）进行。

1. 3 观察指标及判定标准 对两组患者治疗前及治疗后

24 h各项指标进行比较， 包括GCS评分、ICP、PaO2、PaCO2与SaO2。并于6个月后采用电话随访， 应用格拉斯哥预后评分（GOS）标准对两组患者的预后情况进行评价， 分为预后良好、轻度残疾、重度残疾、植物状态、死亡。并对两组患者颅脑CT检查结果进行分析。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗前后相关指标比较 治疗前两组患者GCS评分、ICP、PaO2、PaCO2、SaO2比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后24 h观察组GCS评分、ICP、PaO2、PaCO2、SaO2均优于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者预后情况比较 观察组预后良好18例， 轻度残疾6例， 重度残疾2例， 植物状态5例， 死亡10例， 预后良好率为43.90%；对照组预后良好9例， 轻度残疾7例， 重度残疾10例， 植物状态4例， 死亡11例， 预后良好率为21.95%；观察组预后良好率优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者颅脑CT情况分析 两组患者术前CT影像学表现均存在脑干受压并环池消失的表现， 术后1 d复查颅脑CT均见脑干受压较术前减轻， 环池较术前略清晰， 两组间差异不明显， 术后1周复查颅脑CT见观察组较对照组脑组织缺氧及水肿减轻， 且脑干形态规整， 环池更清晰。见图1， 图2。

3 讨论

颅脑损伤多因暴力作用下致使头部损伤， 出现颅骨损伤、脑损伤、头皮损伤等情况。重度颅脑损伤的患者， 常伴有呼吸急促、呼吸中枢抑制、通气功能障碍等症状表现， 若未及时控制治疗， 将引发其他问题（如呼吸衰竭、脑水肿）[2]。部分研究中从颅脑损伤环池消失方面进行研究， 提出椎体束、上行性网状激活系统等均以中脑为通道， 当中脑受损下， 便会有肢体功能障碍、昏迷、意识障碍情况[3， 4]。但如何对中脑结构受损情况判断， 则要求以环池结构是否消失作为依据。有研究中指出， 颅脑损伤患者给予CT检查， 提示环池结构消失， 通常死亡率较高， 且预后效果难以保证[5]。也因如此， 临床治疗中提出较多治疗手段优化方法。

重度颅脑损伤患者常伴有呼吸功能的障碍， 且机制复杂， 既有呼吸急促的过度通气， 又有呼吸功能的抑制[6]。伴有环池消失脑干受压的重度颅脑损伤的患者， 早期易出现呼吸抑制， 导致低氧血症和高碳酸血症， 进一步加重脑组织缺血、缺氧， 使颅内压进一步升高， 造成继发性脑损害， 形成恶性循环， 成为颅脑损伤的主要致死原因之一[7]。

机械通气可以通过呼吸机正压气流， 保证患者肺泡、气道口有压力差形成， 无需通过肌肉或神经传导、兴奋而有呼吸动作产生， 为患者做呼吸支持， 对改善换气方面效果明显， 使患者的PaO2、PaCO2及SaO2维持在合适的水平， 改善脑组的缺血、缺氧状态， 减轻脑水肿， 且轻中度的过度通气， 可辅助降低ICP， 改善脑血流， 改善患者预后[8]。但目前机械辅助通气在重度颅脑损伤的临床应用并未达成共识， 且对于机械通气的临床应用时机尚有争议[9-11]。

在本研究中， 观察组在伴有环池消失的重度颅脑损伤患者的治疗中， 在给予常规积极治疗并手术干预后的早期， 给予机械通气辅助治疗， 对照组单纯给予常规治疗， 结果显示， 治疗前两组患者GCS评分、ICP、PaO2、PaCO2、SaO2比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后24 h观察组GCS评分、ICP、PaO2、PaCO2、SaO2均优于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。观察组预后良好率优于對照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者术前CT影像学表现均存在脑干受压并环池消失的表现， 术后1 d复查颅脑CT均见脑干受压较术前减轻， 环池较术前略清晰， 两组间差异不明显， 术后1周复查颅脑CT见观察组较对照组脑组织缺氧及水肿减轻， 且脑干形态规整， 环池更清晰。

综上所述， 伴有环池消失的重度颅脑损伤患者的治疗中， 在给予常规的积极治疗后， 早期应用机械通气辅助治疗， 对改善患者各项指标与预后情况均可发挥重要作用， 应在临床实践中推广应用。

参考文献

[1] 冯刚， 易明杰， 李天明， 等. 院前急救煤矿严重创伤死亡病例分析. 中国医刊， 2012， 47（7）：68-69.

[2] 徐小彭， 黄永鹏， 利素文， 等. 机械通气治疗重型颅脑损伤合并呼吸衰竭146例临床分析. 中国现代药物应用， 2013， 7（14）： 28-30.

[3] 许继元， 李茂琴. 过度通气在重型颅脑损伤患者中的应用. 临床外科杂志， 2006， 14（12）：817-818.

[4] 刘芳， 许亚红， 张睦毅， 等. 重型脑损伤并机械通气病人加温加湿器水位控制的临床研究. 护理研究， 2016（7）：815-818.

[5] 张均迈. 肺表面活性物质联合布地奈德对急性脑损伤并发呼吸窘迫综合征患者脑血流的影响. 实用临床医药杂志， 2015， 19（5）：15-17.

[6] Gruber A， Reinprecht A， G?rzer H， et al. Pulmonary function and radiographic abnormalities related to neurological outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Journal of Neurosurgery， 1998， 88（1）：28.

[7] 梁喜安. 机械通气在重型颅脑损伤治疗中的临床应用. 现代诊断与治疗， 2017， 28（18）：3491-3492.

[8] 郑国寿， 白祥军， 雷霆， 等. 早期机械通气与常规机械通气对重型颅脑损伤救治效果的比较. 中国临床神经外科杂志， 2008， 13（8）：471-473.

[9] Usa S. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants， children， and adolescents. Pediatric critical care medicine ： a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies， 2003， 4（6 Suppl）：S235.

[10] Davis DP， Idris AH， Sise MJ， et al .Early ventilation and outcome in patients with moderate to severe traumatic brain injury. Crit Care Med， 2006， 34（4）：1202-1208.

[11] Ahmed N， Kuo YH. Early versus late tracheostomy in patients with severe traumatic head injury. Surgical Infections， 2007， 8（3）：343-347.

[收稿日期：2018-01-19]