周 莉，李小象

（开封市儿童医院，河南开封 475000）

化脓性脑膜炎（以下简称化脑）是小儿中枢神经系统常见的感染性疾病，具有发病急骤、病情危重、死亡率较高、易遗留后遗症等特点，严重危害着小儿的身体健康与发育。脑脊液培养是诊断化脑的金标准，但在临床实际工作中，等待脑脊液培养结果可能延误疾病的治疗，并且由于近年来抗生素的广泛应用，脑脊液培养的阳性率越来越低。因此，将病因学和相关临床参数作为化脑的诊治依据，可能有助于疾病的早期诊断和治疗，从而降低病残率和死亡率。为此，本文总结了小儿化脓性脑膜炎的临床特点和治疗方法，以期为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年4月至2017年4月158例化脓性脑膜炎患儿的临床资料，均符合《诸福堂实用儿科学》中有关化脑的诊断标准。收集患儿的性别、年龄，主要临床症状、体征，前驱感染情况，实验室检查，血培养或脑脊液培养，头颅CT或MRI检查，脑电图检查，以及临床转归及预后等资料。158例患儿中，男82例，女76例；年龄2天～11岁，平均（10.27±1.47）个月；病程23～60天，平均（36.26±5.16）天；临床表现：反复发热112例（70.9%），头痛95例（60.1%），抽搐61例（41.8%），呕吐61例（41.8%），脑膜刺激征23例（14.5%），意识障碍11例（6.9%）。

1.2 治疗方法 首先给予降温、降颅内压、止惊及支持治疗等，再根据血培养或脑脊液培养结果合理选用抗生素，不明病原者选用广谱抗生素。为预防脑膜粘连导致并发症和后遗症，在首次使用抗生素治疗时，每隔12h予地塞米松0.3mg/kg，3～5天。脑脓肿者转外科手术。以临床症状体征完全恢复、脑脊液正常为停药标准。

1.3 疗效标准[1]治愈：临床症状体征完全消失，血常规检查正常，脑脊液正常；显效：临床症状体征、血常规、脑脊液仍有1项未完全恢复；无效：病情几乎无好转，需更换药物治疗。

2 结果

2.1 前驱感染 伴前驱感染67例（42.4%），其中呼吸系统受累33例（33/67，49.3%）、消化系统受累21例（21/67，31.3%）、泌尿系统受累16例（16/67，23.9%）、局部组织感染4例（4/67，6.0%），系统感染受累≥2个7例（2/67，10.5%）。

2.2 实验室检查 外周血象白细胞（WBC）升高105例（66.5%），CRP升高107例（67.7%），PCT升高77例（48.7%）。脑脊液WBC升高132例（83.5%），蛋白质增加72例（45.6%），糖降低75例（47.5%）。血培养129例，分离菌株43株，其中大肠杆菌17株、金黄色葡萄球菌10例、肺炎双球菌10株、粪肠球菌3株、铜绿假单孢菌3株。脑脊液培养101例，分离菌株19株，其中大肠杆菌6株、肺炎双球菌4株、铜绿假单孢菌3株、金黄色葡萄球菌5株、草绿色链球菌1株。

2.3 影像学检查 异常41例（25.9%），其中硬膜下积液24例（58.5%）、脑积水7例（17.1%）、蛛网膜下腔积液7例（17.1%）、脑实质病变7例（17.1%）、蛛网膜囊肿3例（7.3%）。

2.4 脑电图检查 113例患儿接受脑电图检查，异常57例（50.4%），其中轻度21例（36.8%）、中度28例（49.1%）、重度8例（14.0%）。

2.5 临床转归及预后 本组患儿均住院治疗10～38天，其中治愈117例（74.1%）、好转30例（18.9%）、无效11例（7.0%），无死亡病例。11例无效患儿中，自动出院8例。出现并发症35例（22.2%），其中硬膜下积液19例（54.3%）、脑室管膜炎8例（22.9%）、脑积水6例（17.1%）、听力障碍1例（2.9%）、继发癫痫1例（2.9%）。

3 讨论

文献显示，化脑多发生于婴幼儿期，在＜5岁儿童中的发病率达到0.87‰，其中＜2岁儿童占75%[2]。本组中患儿平均年龄（10.27±1.47）个月，与文献报道相符。化脑的首诊症状多以发热、抽搐、呕吐、布氏征阳性、精神差为主，本组患儿的临床表现亦主要为反复发热、头痛、抽搐、呕吐，部分伴有脑膜刺激征，另外，伴呼吸、消化、泌尿系统受累及局部组织感染的比例为42.4%。对于症状典型的患儿可快速诊断并早期治疗，但很多时候仍需要综合血常规与脑脊液生化检查判定脑膜炎的类别。多数化脑患儿外周血象和脑脊液中的WBC升高。典型化脑的脑脊液改变特征是浑浊、压力增加、WBC＞500×106/L，以中性粒细胞为主，蛋白质增多，糖减少。本组中，血培养分离菌株43株，脑脊液培养分离菌株19株，虽然阳性率均不高，但可发现二者在分离的菌株上的一致性，常见细菌为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、粪肠球菌、铜绿假单孢菌等。腰穿检查创伤较大，有学者认为，血培养情况可间接反映脑脊液培养情况，因此，为了提高阳性率，可进行反复多次血培养，而不是脑脊液培养，不仅可大大减少腰穿的伤害，还可结合药敏结果指导临床用药[3]。尽管影像学的检查率不高，但可在无创前提下明确提示病变部位、积液量及组织受压等情况，比硬膜下穿刺简单易行。

对化脑患儿应早期使用血脑屏障通透性好的抗生素进行治疗，最好根据血培养或脑脊液培养药敏试验结果选择药物，避免滥用抗生素导致耐药菌株的产生[1]。目前，对临床好转的化脑患儿是否可缩短抗生素的疗程尚不明确。本组发现，硬膜下积液、脑室管膜炎和脑积水仍为化脑的主要并发症。

综上所述，婴幼儿是化脓性脑膜炎的好发人群，应根据致病菌早期合理抗生素治疗，提倡综合治疗，以利于促进患儿康复。

【参考文献】

[1]李鸿，张玉琴，朱近，等.不同年龄化脓性脑膜炎临床特点及致病菌分析[J].中国实用儿科杂志，2009，2（43）：206-208.

[2]胡超平，周水珍，张林妹，等.小儿化脓性脑膜炎66例诊疗分析[J].中国实用儿科杂志，2012，2（73）：206-208.

[3]马小云，李昭，王雪君，等.鞘内注射万古霉素并地塞米松治疗小儿难治性化脓性脑膜炎的疗效研究[J].重庆医学，2017，4（622）：3070-3072.