刘云芳，姜贵云，王泽熙，范 飞，孙丽楠，刘旭东

（承德医学院附属医院康复医学科，河北承德 067000）

下背痛（low back pain，LBP）被定义腰骶部的急、慢性疼痛，通常包括肋骨下缘至臀下皱褶以上的疼痛，伴或不伴下肢放射痛[1]。近年来，慢性下背痛的患病率呈上升趋势，增加了人群致残率和医疗成本。研究表明，人群中下背痛的终生患病率高达85%[2]。LBP通常被分为特异性、神经根性与非特异性。非特异性下背痛(non-specific low back pain，NLBP)被认为是一种无法用某种特异性病理因素(例如感染、外伤、肿瘤、脊柱畸形、神经根压迫等)解释的下背痛。有研究认为，各种原因引起的NLBP均与腰腹部肌肉疲劳、收缩能力的下降有不同程度的相关性[3]，但其具体发病原因仍不十分明确。NLBP在LBP的发病人群中最常见，约占总体LBP的90%以上[1]。随着人们对生活质量要求的逐步提高，治疗NLBP的必要性也越发显著。本文通过综合叙述针对NLBP的主流治疗手段，并分析其优点与不足，以期为非特异性下背痛患者筛选其安全有效的非手术治疗方法提供帮助。

1 物理因子治疗

1.1 冷疗与热疗 冷疗的作用机制主要包括使皮肤小血管收缩，从而减轻局部组织水肿，使神经传导的速度降低，从而减弱对疼痛的敏感度，降低炎性关节中胶原的降解等几方面。热疗通过降低肌张力、提高疼痛阈值、改善血液循环、抑制慢性炎症发展等机制而发挥作用，但热疗可加剧急性炎症反应。相关指南建议病程1～3个月内的下背痛患者应用热疗[4]。有研究认为，热疗可以有效缓解3个月内的下背痛患者的疼痛，并改善其功能，但作用有限，且不持续，而对于冷疗疗效的支持证据更有限[5]。

1.2 电疗 电疗主要包括经皮神经电刺激、干扰波、中频电治疗等。经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)是相关指南及临床研究涉及较多的一项治疗方法，也称为周围神经粗纤维电刺激疗法，是根据疼痛闸门控制学说于20世纪70年代发展起来的。TENS主要是刺激感觉纤维，通过兴奋A类纤维，进而有助于激活粗纤维、关闭疼痛闸门和释放内源镇痛物质而发挥作用。相关研究认为，TENS可作为短期止痛的辅助治疗方法[4]。Last等[6]的研究中对TENS的推荐程度不明，而Airaksinen等[5]则不推荐使用该治疗方法。

1.3 低能量激光疗法 低能量激光照射具有明显的生物刺激作用和调节作用，其治疗基础是光的生物化学反应。应用低能量激光照射治疗下背痛，主要是因为其具有消炎、镇痛、促进组织修复及调节神经及免疫功能等作用。有临床研究证实，低能量激光治疗可在3～6个月内有效减轻下背痛患者的疼痛程度，但无法证实其可对慢性患者长期发挥作用[7]。Vallone等[8]认为，激光治疗与运动疗法相结合，对于疼痛的缓解比单纯运动治疗更有效。

1.4 超声波疗法 超声波疗法用于治疗下背痛时，其主要作用机制包括提高细胞代谢率、增加胶原黏弹性、促进组织修复、增强肌肉的收缩性、改善循环及缓解炎症反应等多个方面，常用于治疗肌肉骨骼的疼痛，且多与其它治疗方法相结合。Ansari等[9]研究证实，连续性应用超声波治疗可明显改善下背痛患者的疼痛程度(2b级证据)。

2 运动疗法

2.1 麦肯基疗法 由新西兰治疗师Robin McKenzie发明，该方法强调对患者进行专业评估及临床分类后实行个体化的治疗。McKenzie的力学评估得出的首要诊断为患者疼痛是否为机械性，治疗中，患者主动性大，可通过矫正患者的不良姿势，恢复机体限制运动的肌肉组织等作用，促进下背痛患者的康复。有研究[10]证实，McKenzie技术治疗对疼痛缓解程度大于中医推拿组，对腰椎活动度的改善也较中医推拿组明显。该研究还认为，McKenzie疗法起效快，一般应用5天后就可观察到明显效果。

2.2 悬吊训练 有研究[11]证实，慢性NLBP患者几乎都存在运动功能及感觉障碍，包括肌肉萎缩、运动感知和运动控制能力的减弱。悬吊训练是一种临床应用较多的治疗肌肉骨骼性疾病的物理治疗方法，属于助力训练方法，其作用包括三方面：加强肌肉力量和耐心、提高机体感觉运动的控制能力、增强脊柱的核心稳定性。我国学者通过临床应用发现，悬吊训练可激活脊柱的核心稳定性肌肉，进而加强脊柱的稳定性，最终有效缓解患者疼痛，并改善其一系列功能障碍[12]。另有研究证实，悬吊训练能明显缓解NLBP患者的疼痛，改善该类患者的功能障碍，并降低其远期复发率，进而提高其远期疗效[13]。

2.3 核心肌力训练 核心肌群是指人体中负责维持脊柱的稳定性的肌肉群，一般将其分为深、浅两层肌群。深层肌群又被称局部稳定性肌群，主要包括腹横肌、盆底肌、多裂肌及膈肌等；浅层肌群为整体稳定性肌群，主要包括腹内、外斜肌、腹直肌、竖脊肌等。近年来，核心肌力训练在康复领域内应用十分广泛，有文献报道，核心肌力训练可改善慢性LBP患者的疼痛程度[14]。Comerford等[15]认为，同时训练局部稳定性肌群和整体稳定性肌群更有利于机体的功能整合，疗效更好。

2.4 Thera-Band康复系统训练 Thera-Band是指由综合力量、平衡和躯干力量、手部及水下四个训练系统组成的、难度逐渐增加的渐进式抗阻训练系统。慢性NLBP的患者常伴有脊柱两侧的肌力平衡性差、肌肉萎缩及肌力下降、本体感觉器受损。Them-Band全面分析了包括肌肉挛缩、肌力下降、感觉异常、姿势障碍、平衡障碍等在内的多种人体功能障碍，进而有针对性地进行相关训练。有研究认为，Thera-Band对慢性下背痛、机体功能障碍及本体感觉恢复有肯定的疗效[16]。相关研究认为，Thera-Band可以增强脊柱各椎体间关节活动度、腰背部附着肌肉的位置控制觉和重心控制能力、多肌群的协调运动能力[17]。

3 肌内效贴

肌内效贴是一种有弹性的新型贴布，将其按一定规律贴于相应皮肤，可缓解疼痛、增强肌力、改善血液及淋巴循环、增加关节活动度等。国外有学者研究证实，肌内效贴对于减轻慢性LBP患者的疼痛、改善腰背部肌肉功能有一定疗效[18]。有临床试验证实，肌内效贴疗法可缓解慢性NLBP患者的疼痛及功能障碍[19]。

4 药物治疗

4.1 口服药物 对于LBP患者，临床常见的治疗用药包括乙酰苯胺类（对乙酰氨基酚）、非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物、抗抑郁药物及肌肉松弛剂。2005～2014年的相关指南中均推荐将对乙酰氨基酚和NSAIDs作为治疗方案，在部分指南中推荐使用肌肉松弛剂和短效阿片类药物[20]。NICE指南中关于LBP的药物治疗的内容中提到，不推荐常规使用对乙酰氨基酚作为独立治疗方案，NSAIDs只用于在充分考虑到药物的副作用和其它风险因素后的治疗中，并且只能使用最低有效剂量，阿片类药物不常规用于LBP的患者[21]。慢性LBP常使用抗抑郁药物作为辅助治疗，但其疗效并不确定。

4.2 注射药物 注射药物在腰背痛患者的治疗中已广泛应用多年，注射部位主要包括椎间关节处、硬膜外隙、局部软组织、骶髂关节及脊神经根等，用药常为NSAIDs、阿片类、激素类及麻醉剂，单独用药、联合用药均可。其中硬膜外隙的注射入路分为经椎间孔、经骶裂孔及经椎板间隙，最新指南建议经影像引导行注射治疗。注射治疗的副作用主要有恶心、呕吐、头痛及眩晕等，但较少见，并且大多为自愈性症状。相关研究表明，硬膜外隙注射激素的治疗效果较未注射激素更好，但其作用机制暂不明确[22]。

5 行为心理疗法

研究认为，随着下背痛病程的延长，心理因素不断介入，导致疼痛症状的复杂化[23]。Flor等[24]证实，患者对疼痛的认知过程与肌肉紧张度有直接相关性。Fletcher等[25]研究表明，早期心理干预对下背痛患者的疼痛缓解具有明显的积极作用，可改善患者的预后。相关研究表明，对下背痛患者进行的心理干预应同时包括负性情绪(例如焦虑、恐惧、抑郁等)的调整、不良认知的矫正、不良应对策略的改变等多方面，有利于提高治疗疗效，促进疾病的进一步恢复[26]。行为疗法一般分为操作性、应答性及认知三类。Newcomer等[27]研究认为，完整、有效的应用认知行为疗法对于下背痛患者的预后具有积极作用。

6 患者教育

患者教育指的是医生针对患者个人具体情况对患者进行个性化的教育，内容一般包括NLBP的发病病因、预后、可行的治疗、家庭护理方案、预防复发的建议、对患者的安慰等，所涉及的信息、指令或信念应以鼓励患者改善不良生活方式，减少患者对疾病的忧虑、恐惧为目的，并建议患者在日常生活中付诸行动。Maher等[28]认为，对急、慢性期下背痛患者进行个性化的教育，对疾病的恢复有一定的积极意义，但不建议把患者教育作为独立的治疗措施。患者教育主要包括建议使用中等硬度的床垫、调整活动方式、保持活动、正确的坐姿、保持正常体重等内容。

7 其它保守治疗

7.1 牵引 牵引疗法是指运用作用力与反作用力的力学原理，通过手法、器械或电动装置产生的外力，作用于人体脊柱或四肢关节，使关节面发生一定的分离，关节周围软组织得到适当的牵伸，从而达到治疗目的的一种方法。临床常见的用于腰椎牵引的方式主要包括自体重力牵引、三维正脊牵引、成角牵引等[29]。但相关研究表明，使用牵引疗法治疗慢性腰背痛常加重患者的疼痛程度，无明确推荐或不推荐使用[30]。

7.2 推拿 循证医学推荐使用推拿治疗NLBP，其主要作用机制为改善循环、缓解肌肉的痉挛及减轻疼痛，还使患者的心理需求得到满足。但患者长期使用易产生医学依赖，进而加重疼痛的不良行为，不利于疾病的预防。

8 小结与展望

NLBP的治疗方法很多，本文综合叙述了部分临床常用的非手术治疗手段，其中包括传统疗法及一些治疗新技术，强调了麦肯基治疗、悬吊、核心肌力训练等新技术良好的治疗效果，近年来被人们广泛应用。通过阅读大量相关文献及临床指南发现，每种治疗方法均有其利弊，如药物治疗用于缓解症状起效快，肌内效贴、物理因子等治疗适用范围广泛且不良反应少，运动疗法则适合长期应用进而降低复发率。此外，针对同一治疗方法，不同研究因其研究方案、评估手段等不同，得出的结论也不完全相同，因此，要充分了解患者的病情，并作出全面准确的评估，排除需紧急手术治疗的疾患，根据每个患者的特点选择最合适的治疗方案。在NLBP的治疗过程中，单一疗法往往效果不满意，常需多种疗法综合应用，来弥补某一疗法的不足，特别强调行为心理疗法在治疗过程中的重要性。运动疗法虽在临床上应用广泛，但该疗法需长期坚持，患者回归家庭后的运动练习往往不规范且不持续，导致无法达到预期效果，因此，应加强对患者的专业指导及教育，并使患者尽可能在专业人员的看护下进行锻炼。目前，临床上对于运动疗法的认识及应用仍不完善，部分治疗新技术的作用机制、适用范围、治疗效果等还需进行深入系统的研究，从而提高康复效果，使其应用前景更加广阔。

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