陈 鑫，许长磊，陈志远，刘玉品

(广州中医药大学第二临床医学院 广东省中医院放射科，广东 广州 510120)

胃肠道异物所致胃肠道穿孔临床较少见，对于吞服异物史不明确的腹痛患者易漏诊或误诊。胃肠道异物致穿孔属临床急症，需紧急处理，以解除患者痛苦及防止广泛性腹膜炎、活动性出血、肠梗阻、甚至休克等严重并发症的发生。传统腹平片敏感度较低，仅能发现明显的游离气体及肠梗阻。MSCT通过多种后处理方法重建图像，可全面观察胃肠道异物的位置、形态及穿孔周围的改变。本研究回顾性分析因异物致胃肠道穿孔患者的临床和MSCT资料，旨在加深对胃肠道异物的认识，提高诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年12月—2017年8月我院经临床病史或手术证实的30例胃肠道异物患者，男17例，女13例，年龄2～84岁，平均(44.3±23.6)岁。8例有明确异物吞服史，22例因腹痛就诊；均接受MSCT扫描，其中3例接受增强扫描。患者病程1 h～15个月，中位时间41 h，其中25例病程为1 h～7天，2例病程达1年以上。30例中，17例伴胃肠道穿孔，均经手术证实并取出异物，其中腹部压痛14例，反跳痛11例，伴发热3例，白细胞计数及中性粒细胞比率增高14例；13例无胃肠道穿孔，2例经内镜、2例经腹腔镜、1例经开腹手术取出异物，3例随访自行排出，5例经保守治疗后出院。

1.2 仪器与方法 采用GE LightSpeed 64排VCT，参数：管电压120 kV，管电流200～500 mA，矩阵512×512，FOV 250～450 mm，螺距0.625；Toshiba Aquilion ONE 320排螺旋CT扫描仪，参数：管电压120 kV，管电流160～450 mA，矩阵512×512，FOV 500 mm，机架旋转时间为0.5 s。

1.3 图像分析 采用GE AW 4.3-05及Vitrea 6.3.2137.161工作站，对采集图像进行MPR、MIP或VR重建。由2名放射科副主任医师以盲法观察图像，有分歧时经协商达成一致。观察异物的位置、形状及是否合并穿孔、继发性改变等。选择薄层图像测量异物的CT值，多点测量(3～5个)，取最大值。

2 结果

2.1 异物来源 8例(8/30，26.67%)有明确异物吞服或置入病史，其中刀片1例、钉子1例、假阳具1例、牙签2例、假牙3例； 22例(22/30，73.33%)吞服异物病史不详，其中牙签10例、鱼刺或鱼骨5例、枣核3例、鸡骨2例、铁丝样物体2例。

2.2 异物存留位置 胃部异物(图1)7例(7/30，23.33%)；小肠15例(15/30，50.00%)，其中十二指肠4例、空肠6例(图2)、回肠5例(图3)；回盲部2例(2/30，6.67%)；结肠6例(6/30，20.00%)，其中降结肠1例(图4)、乙状结肠5例(图5、6)。

2.3 异物形状 根据异物种类不同，异物呈条状或条片状20例(牙签、钉子、刀片、鸡骨、鱼骨，图1～3)，其中条状伴弧形弯曲3例(鱼骨、鸡骨)；卵圆形3例(枣核，图4)；钩状或叉形3例(鱼骨、铁丝，图5)；假牙样3例；假阳具样1例(图6)。

2.4 异物长度 根据异物形状不同，本组中可测量异物长度者25例，长度范围1.52～15.00 cm，其中13例(13/25，52.00%)长度为3.50～5.00 cm，8例(8/25，32.00%)长度为2.10～<3.50 cm，<2.10 cm者4例(4/25，16.00%)。

2.5 CT值及平片显示情况 2例最大CT值<100 HU；12例CT值100～200 HU；5例CT值>200～300 HU，其中3例卵圆形异物(枣核)，周边呈高密度、中心呈低密度，中心CT值为-230～-100 HU(图4)；5例>300～1000 HU；6例>1 000 HU，其中最高CT值为3 070 HU(钉子)，周围可见放射状伪影。X线平片或CT定位片可显示11例(11/30，36.67%)；CT值>1 000 HU的异物于X线平片清晰可见，CT值为300～1 000 HU的异物需仔细分辨，CT值<300 HU的异物未显示。

2.6 胃肠道穿孔CT表现 本组17例胃肠道穿孔患者中，9例(9/17，52.94%，图1、3)异物为牙签，鱼骨5例(5/17，29.41%，图5)，鸡骨1例(图2)，枣核1例(图4)，铁丝1例；胃穿孔3例，十二指肠穿孔2例，空肠穿孔3例(其中1例鱼骨致空肠2处穿孔)，回肠及回盲部穿孔4例，降结肠穿孔1例，乙状结肠穿孔4例。17例穿孔周围均可见不同程度渗出性改变，局部脂肪间隙密度增高，2例形成脓肿；14例穿孔处见局部肠壁水肿增厚(14/17，82.35%)；3例肠壁周围见小气泡(3/17，17.65%，图4、5)；1例胃穿孔，腹腔内见少量游离气体。

2.7 其他伴发改变 异物引起肠梗阻5例(5/30，16.67%)，其中2例空肠梗阻(图2)、2例乙状结肠梗阻(图6)、1例回肠梗阻。3例腹盆腔积液，其中1例为积血。无穿孔患者中，局部肠壁水肿增厚3例、肠壁周围渗出2例。

3 讨论

3.1 概述 消化道异物在临床较常见，儿童患者约为80%，以6个月～3岁多见[1-2]。本组有1例2岁幼儿误吞钉子、1例4岁患儿误吞钩状铁丝已至回盲部。成人摄入异物多因进食过快、过急或有吞咽功能障碍等[2]。部分患者有饭后用牙签的习惯，无意中将其吞咽。本组12例异物为牙签(12/30，40.00%)，其中9例合并胃肠道穿孔，致穿孔率为75.00%(9/12)。罪犯或精神病、酒精中毒致意识不清者等故意或无意将非食用性物体经口或肛门塞入体内也时有发生[3]；本组有1例罪犯为寻找逃脱机会而吞服刀片，1例精神病患者将假阳具自慰器深插入肛门后无法取出，使异物上移并存留于乙状结肠内而导致肠梗阻。

图1患者男，33岁 冠状位CT图像示长条状致密影(牙签，箭)穿出胃壁，位于肝圆韧带裂处，局部积液、积血图2患者女，44岁 冠状位CT图像示空肠远段腔内条状致密影(鸡骨，箭)，肠周少量渗出，空肠梗阻扩张图3患者男，43岁 轴位CT图像示长条状致密影(牙签，箭)穿出肠壁(跨壁征)，肠壁增厚，周围渗出图4患者女，80岁 矢状位CT图像示长卵圆形致密影(枣核，箭)部分穿入肠壁，肠壁水肿增厚，周围渗出及小气泡图5患者女，74岁 矢状位CT图像示分叉状致密影(鱼骨，箭)，尖端穿出肠壁，局部小气泡、肠壁增厚及周围渗出图6患者男，49岁 冠状位CT图像示肠腔内条棒状密度影(假阳具，箭)，近端肠壁增厚、周围渗出，结肠积气

摄入消化道的异物大多数能自行通过，仅10%～20%的患者需要非手术干预，少于1%的患者需外科手术治疗[4-5]。内镜技术的发展为治疗胃肠道异物提供了新的途径，并可有效提高患者存活率[6]。本组6例胃、十二指肠或结肠异物经内镜成功取出。胃肠道异物致穿孔少见，但却是严重的急腹症，可导致局限性或弥漫性腹膜炎。若异物完全穿出消化道至腹腔内，可形成脓肿或肉芽肿[7]。如腹痛患者就诊时不能提供明确的异物吞服史，往往易误诊为阑尾炎、胃肠炎甚至肠道肿瘤等。本组11例患者初诊时误诊为胃肠炎、4例误诊为阑尾炎，后行MSCT扫描发现回肠末段异物，或异物导致回盲部穿孔。

3.2 胃肠道异物及穿孔的影像学检查方法及价值

3.2.1 腹部X线平片 腹部X线平片仅可显示不透X线的高密度异物，如钉子、硬币、假牙、较大的骨性异物等，对牙签、枣核、较小的鱼骨或鸡骨等则多不能显示[4,8]。牙签、鱼骨、枣核等长条形较尖锐异物易穿破消化道导致急腹症。胃肠道穿孔后炎性纤维渗出、肠道反应性收缩及壁水肿等多种原因使渗漏的气体量较少，加上腹部X线平片重叠、遮挡等因素，穿孔后膈下游离气体的检出率较低，腹部X线平片易漏诊[4,8]。Tan等[9]报道了47例小肠穿孔，仅23.47%平片见游离气体，提示腹部X线平片对于诊断胃肠道穿孔部位、病因、并发症等的作用有限。

3.2.2 MSCT CT密度分辨率较高，可发现X线平片不能显示的异物[4,8]；通过各种重建技术，可提高异物检出率，且可准确评估继发性损伤[9]。MSCT可显示异物形态、数目、大小及密度等详细信息，特别是对病史不详者，更有助于检出异物。如牙签为两端尖锐的细长条状物，其横断面为圆点状致密影，与胃肠道内容物易混淆，但经图像重建后，MPR及适当层厚的MIP图像可直观显示牙签全貌。鱼骨、鸡骨多呈弯曲条状、条片状或分叉样，CT值多为200～350 HU；枣核则为长卵圆形，周边密度较高、中心为极低密度。

胃肠道穿孔可发生于胃肠道各个部位，尤以肠道转折、固定、狭窄的部位多见[4,9]。CT可显示胃肠道穿孔的直接征象，即异物部分位于胃肠腔内、部分经过胃肠壁穿出或突出腔外，笔者将该征象定义为“跨壁征”；本组此征象的显示率为76.47%(13/17)。对异物已完全穿出胃肠道进入腹腔者，CT难以直接显示穿孔的准确位置，但可通过局部肠壁增厚、肠管周围渗出及气体密度等间接征象[9-13]及异物与周围肠管毗邻关系推断穿孔位置。穿孔肠壁周围炎性渗出可引起局部脂肪间隙密度增高，本组所有穿孔者均见此征象，提示该征象对判断异物所致穿孔位置有重要提示作用。腹腔游离气体是诊断消化道穿孔的重要依据，但尖锐异物所致肠道较小穿孔更多见小气泡征[12-13]。本组17例胃肠道穿孔患者腹部平片均未见明确游离气体或小气泡，通过适当调节窗宽、窗位，4例CT可显示穿孔肠壁附近的小气泡影，1例牙签致胃穿孔者见少量膈下游离气体。本组仅1例假阳具致乙状结肠梗阻腹平片见结肠全程积气、轻度扩张，余4例条状异物所致的肠梗阻CT显示为肠管局限性内容物淤积阻塞，腹部平片均未见肠管积气扩张及气液平面等肠梗阻征象。

3.3 鉴别诊断 消化道异物需与胃肠道内点状、斑片状高密度内容物相鉴别。内镜术后肠内壁也可见高密度影(如止血夹等)，需警惕防止误诊为高密度异物。此外，肠系膜淋巴结钙化、血管壁条片状钙化等也需鉴别。MSCT MPR多角度观察，注意肠管周围是否有渗出、气泡、肠壁是否增厚等征象，可予鉴别。

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使用阿拉伯数字和汉字数字的一般原则

根据GB/T 15835《出版物上数字用法的规定》

(1)在统计图表、数学运算、公式推导中所有数字包括正负整数、小数、分数、百分数和比例等，都必须使用阿拉伯数字。

(2)在汉字中已经定型的词、词组、成语、缩略语等都必须使用汉语数字，例如：一次方程、三维超声、二尖瓣、法洛四联症、星期一、五六天、八九个月、四十七八岁等。

(3)除了上述情况以外，凡是使用阿拉伯数字而且又很得体的地方，都应该使用阿拉伯数字。遇到特殊情况时，可以灵活掌握，但应该注意使全篇同一。

(4)如果数字的量级小于1时，小数点前面的零(0)不能省去，如0.32不能写成.32。