慢性胃炎木村—竹本分类法与OLGA系统相关性研究
2018-03-20隋云龙田字彬毛涛李晓宇张鹏
隋云龙 田字彬 毛涛 李晓宇 张鹏
[摘要]目的 探究木村-竹本分類法与OLGA系统评估慢性胃炎的相关程度及影响其诊断结果一致性的因素， 推广内镜下应用木村-竹本分类法对慢性萎缩性胃炎患者进行评价来评估患者背景黏膜发生胃癌的风险。方法 选取2017年3～4月行胃镜检查患者230例，依据木村-竹本分类法进行镜下分级，再依据OLGA评估系统，综合胃窦、胃体黏膜萎缩程度评分结果进行分期，分析两评估系统的相关性及诊断结果的一致性。结果 木村-竹本分类法与OLGA系统具有高度相关性（r=0.829，P<0.05）。两评估系统对慢性胃炎诊断结果具有高度一致性（Kappa值0.722（P<0.05）。应用多因素Logistic回归分析得出Hp感染（OR=3.113，95%CI：1.71～5.668，P<0.05）、吸烟（OR=3.206，95%CI：1.35～7.611，P<0.05）、服用非甾体抗炎药（OR=5.018，95%CI：1.588～15.861，P<0.05）是影响两系统诊断结果一致性的因素，而饮酒、胆汁反流、年龄、性别等对两评估系统结果影响不大。 结论 OLGA系统与木村-竹本分类法有较强的相关性，两系统诊断结果的一致性也比较理想，故在临床中可应用木村-竹本分类法评估患者背景黏膜发生胃癌的风险，快速发现高危背景黏膜，以达到检出早期胃癌的目的。
[关键词] 慢性胃炎；木村-竹本分类法；OLGA系统；上皮内瘤变；早期胃癌
[中图分类号] R573；R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）01-0015-04
Study on the correlation between Kimura-Takemoto classification and OLGA system in chronic gastritis
SUI Yunlong1 TIAN Zibin2 MAO Tao2 LI Xiaoyu2 ZHANG Peng2
1.Department of Medicine， Qingdao University， Qingdao 266000， China； 2.Department of Gastroenterology， the Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266000， China
[Abstract] Objective To explore the relevance between Kimura-Toshimoto classification and OLGA system in evaluating chronic gastritis and the factors influencing the consistency of its diagnosis， and to promote the application of Kimura-Toshimoto classification under endoscopy to evaluate the risk of gastric cancer of gastric mucosa in patients with chronic atrophic gastritis. Methods Totally 230 patients underwent gastroscopy from March to April in 2017 were selected. The patients were classified by endoscopy according to Kimura-Toshimoto classification and then were staged according to OLGA evaluation system combined with gastric mucosal atrophy score of antrum and gastric body. The correlation between the two assessment system and the consistency of diagnostic results were analyzed. Results There was a highly correlation between Kimura-Takemoto classification and OLGA system， with a highly correlation coefficient of 0.829（P<0.05）. The two assessment systems had a highly agreement in the diagnosis of chronic gastritis with a Kappa value of 0.722（P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that Hp infection（OR=3.113， 95%CI： 1.71-5.668， P<0.05）， smoking（OR=3.206， 95%CI： 1.35-7.611， P<0.05）， taking non-steroidal anti-inflammatory drugs （OR=5.018， 95% CI： 1.588-15.861， P<0.05） were the factors influencing the consistency of the two system diagnostic results. However， alcohol， bile reflux， age and gender did not affect the results of the two assessment systems apparently. Conclusion There is a strong correlation between the OLGA system and the Kimura-Takemoto classification， and the consistency between the two system diagnostic results is also quite satisfactory. Therefore， in the clinical practice， Kimura-Takemoto classification can be used to assess the risk of gastric cancer in the background mucosa of patients and to quickly find the high-risk background Mucosa， in order to achieve the purpose of detecting early gastric cancer.
[Key words] Chronic gastritis； Kimura-Takemoto classification； OLGA system； Intraepithelial neoplasia； Early gastric cancer.
慢性胃炎是多种因素引起的胃黏膜的慢性炎症性病变，其中Hp感染被视为最常见的病因。在长期感染与其他致病因素作用下，胃黏膜经历慢性胃炎-萎缩-肠上皮化生-上皮内瘤变-胃癌这一演变过程。慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）主要是指以胃黏膜固有腺体减少为主的慢性疾病，被公认为是一种癌前病变，每年的癌变率约为0.5%～1.0%，做好其萎缩程度的评估及部分高危患者的定期随访检查，对预防胃癌的发生至关重要。目前评估CAG应用较广的是OLGA系统，该系统是2005年Rugge M等[1]模拟慢性肝炎病理学分期、分级标准制定的，多项研究[2-4]已经证实OLGA系统在评估CAG以达到早期检出胃癌的有效性，且已应用于部分临床研究中[5，6]。此外，木村-竹本分类法[7]也用于CAG的评估，其根据内镜下胃黏膜萎缩范围来进行评估，但目前临床中应用较少。本文旨在探究木村-竹本分类法与OLGA系统评估慢性胃炎的相关程度及影响其一致性的因素，推广内镜下应用木村-竹本分类法对慢性萎缩性胃炎患者进行评价来评估患者背景黏膜发生胃癌的风险，从而快速发现高危背景黏膜，以达到快速高效检出早期胃癌的目的。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2017年3～4月门诊与住院患者中因反复出现上消化道症状而行胃镜检查的患者，排除标准：①既往行胃切除手术；②患有胃肿瘤等疾病；③两周内服用过非甾体抗炎药、抑酸药及胃黏膜保护剂等药物；④曾接受Hp杀菌治疗；⑤严重的心、肝、肺、肾功能不全患者。最终入选230例患者，其中男108例，女122例。
1.2 方法
1.2.1木村-竹本分类法 CAG胃镜下可见到黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管可显露，可伴有黏膜颗粒、结节状等表现。木村-竹本分类法根据内镜下萎缩界限范围进行分类，将萎缩情况总体分成两种类型[7]：闭合型（close type）和开放型（open type）。每个型再各自分为3个亚型：C-1、C-2、C-3型以及O-1、O-2、O-3型。C-1：萎缩界限局限在胃窦部，C-2：萎缩界限超过胃角，C-3：萎缩界限超过胃角且接近贲门；O-1：萎缩界限刚过贲门，O-2：萎缩界限已经遍及整个胃底，O-3：萎缩界限延伸到胃体。纳入本次研究的230例患者在行胃镜检查前约5～10 min服用柏西15 mL（厂家：Berlin-ChemieAG，国药准字：H20160184，规格40 mg/mL ×30mL/瓶），检查前再服用盐酸利多卡因胶浆0.2 g（厂家：济川药业，国药准字：H10880008，规格10 g：0.2 g×6支），然后由固定的内镜医師进行胃镜操作，使用Olympus普通白光模式进行观察，在完全充气、胃体皱襞充分伸张的情况下，依据此分类法进行分级和诊断。其中C-0无萎缩，C-1萎缩局限胃窦，C-2萎缩胃窦为主，C-3、O-1、O-2为中度萎缩型，O-3为重度萎缩型。
1.2.2 OLGA系统 根据胃炎新悉尼系统标准，胃镜下活检取材量满足胃窦部2块、胃角切迹1块、胃体部2块，对每块活检组织进行萎缩程度评分[8]，轻度萎缩为固有腺体减少<1/3，中度萎缩为固有腺体减少1/3～2/3，重度萎缩为固有腺体减少>2/3，综合胃窦、胃体黏膜萎缩程度评分结果进行分期[9]。230例患者在检查过程中胃窦小弯、大弯中部各1块，胃角1块，胃体小弯、大弯中部各1块共5块标本，对相应标本分开固定并标注取材位置，经10%甲醛溶液固定后，由固定病理医师进行检查、描述，根据胃窦、胃体的萎缩程度评分结果进行分期。
1.3统计学方法
使用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，应用Spearman相关分析对两评估系统进行相关性分析，（0.3
2 结果
230例患者的平均年龄56岁，其中男108例，女122例。230例患者中Hp感染86例（37.39%），吸烟43例（18.70%），饮酒36例（15.65%），胆汁反流20例（8.70%），服用非甾体抗炎药17例（7.39%）。
2.1 木村-竹本分类法与OLGA系统结果分析
见表1。木村-竹本分类法镜下诊断结果中，C0型56例（24.35%），C1型54例（23.48%），C2型91例（39.57%），中度萎缩型29例（12.61%），无重度萎缩型。而OLGA分期结果中，0期85 例（36.96%），Ⅰ期71例（30.87%），Ⅱ期59例（25.65%），Ⅲ期15例（6.52%），无Ⅳ期。两评估系统结果一致的各期患者例数分别为49例（21.30%）、34例（14.78%）、46例（20.00%）、10例（4.35%），共139例（60.43%）患者诊断结果一致。木村-竹本分类法与OLGA系统相关系数 r=0.669（P<0.059），两评估系统具有中等相关性。Kappa=0.456（P<0.05），两评估系统对慢性胃炎分期诊断结果具有中等一致性。另外230例患者中发现低级别上皮内瘤变患者2例及早期腺癌患者1例，均为中度萎缩型，且处于高OLGA分期（Ⅲ期）。
2.2 影响两评估系统诊断结果一致性的因素
见表2。Hp感染（OR=3.113，95%CI：1.71～5.668，P<0.05）、吸烟（OR=3.206，95%CI：1.35～7.611，P<0.05）、服用非甾体抗炎药（OR=5.018，95%CI：1.588～15.861，P<0.05）是影响两系统一致性的因素，而饮酒、胆汁反流、年龄、性别等对两评估系统结果影响不大。排除吸烟、Hp感染、服用非甾体抗炎药等影响因素后，木村-竹本分类法与OLGA系统具有高度相关性（r=0.829，P<0.05）。两评估系统对慢性胃炎诊断结果也具有高度一致性（Kappa值0.722，P<0.05）。
3 讨论
慢性萎缩性胃炎作为一种癌前病变，已越来越引起临床医师的关注。对其准确诊断、早期治疗及定期随访检查是预防早期胃癌的关键。多项研究已表明，应用OLGA系统对胃炎进行分期与胃癌发生的风险呈正相关[2-4]，故OLGA系统可将胃炎患者进行分层，从而筛选出有早癌风险的高危人群，对此类人群进行定期随访及早期治疗有助于降低胃癌的发生。本研究中发现的低级别上皮内瘤变2例及早期腺癌患者1例均处于高OLGA分期（Ⅲ期），与文献报道一致[2，4]。但OLGA系统需要以内镜下胃黏膜多次活检为基础，为有创性检查，易致患者胃黏膜损伤，并增加患者痛苦及费用。木村-竹本分类法根据内镜下胃黏膜萎缩范围来进行评估，虽有研究[10]表明CAG的萎缩范围越广，患者发生胃癌的危险性越高，但因内镜镜下分类存在人为主观因素等缺点，目前木村-竹本分类法仅在日本广泛应用，日本之外应用较少。本研究显示，木村-竹本分类法与OLGA系统在排除影响因素的前提下具有高度的相关性（r=0.829，P<0.05），两系统诊断结果也具有高度一致性（Kappa值0.722，P<0.05），这与国外文献报道基本一致[11，12]。另研究中发现的2例低级别上皮内瘤变分别处于木村-竹本分类法的C-3、O-1期，1例早期腺癌患者处于O-1期，分期上与OLGA系统的Ⅲ期一致，故在临床实践中可应用木村-竹本分类法对慢性萎缩性胃炎患者进行评价来评估患者背景黏膜发生胃癌的风险[13]，从而快速发现高危背景黏膜，达到检出早期胃癌的目的，减少随访过程中多次活检给患者带来的不便。
研究中我们发现两种评估系统结果中有不一致的，应用多因素Logistic回归分析显示吸烟、服用非甾体抗炎药及Hp感染影响两评估系统结果的一致性，而饮酒、胆汁反流、年龄、性别等对两评估系统一致性影响不大。关于影响一致性的因素，考虑与以下原因有关：①Hp感染。Hp感染通常会引起胃黏膜炎症性反应，从而引起胃镜下胃黏膜的改变[14]。研究中病理结果证实有Hp感染患者的胃镜下多有胃黏膜充血、水肿，表面渗出或覆有不宜冲除的白色黏液等镜下表现，这些改变会影响医师行胃镜检查时的镜下所见，内镜医师难以观察到黏膜下血管，导致对CAG萎缩范围的判断不准确。②吸烟。根据WHO对于吸烟的定义，把“一生中连续或累计吸烟6个月及以上者”定义为吸烟者，吸烟可影响PGE2的释放，会减少其在胃液中的含量，使胃黏膜血流量减少，破坏胃黏膜屏障[15]。本研究中吸烟患者胃镜下可见糜烂、黏膜粗糙等表现，这些表现往往会误使医师加重对萎缩范围的判断。③非甾体抗炎药。NSAIDs释放组胺、白三烯等可导致胃黏膜炎症及组织损伤，另外NSAIDs可使PG合成减少，使胃黏膜血流量减少，削弱了胃黏膜保护作用，镜下可见黏膜糜烂、充血、粗糙等表现[16]，同样影响医师对萎缩范围的判断。故在行胃镜检查时，若患者有吸烟个人史、服用非甾体抗炎药用药史或镜下可见Hp感染征象时，需对此类患者镜下所见仔细观察及鉴别，必要时可增加活检数目来明确诊断。
尽管本研究中胆汁反流、饮酒、年龄等因素对两评估系统一致性影响不大，但相关国内外文献报道上述因素会影响胃黏膜，可能造成胃镜镜下改变。（1）胆汁反流。胆盐和胆汁酸具有“去垢”作用，会破坏胃黏膜的屏障，损伤胃黏膜，同时十二指肠胃反流物中的磷脂酶A2及血卵磷脂會加强对胃黏膜的破坏，引起胃黏膜充血[17]。另外反流的胆汁会使胃底黏液糊呈黄绿色，黏膜黄染，在判断CAG时也可能会造成一定的假阴性。（2）饮酒。WHO对饮酒者的定义为“每周饮酒至少2次，连续饮酒1年以上”。乙醇对胃黏膜组织具有腐蚀性，其对胃黏膜的损伤有多种机制[18]，导致胃黏膜发生一系列改变，镜下常见黏膜充血、水肿等表现。（3）年龄。随着年龄的增长，胃黏膜血流量也随之减少，造成胃黏膜颜色的改变[19]，内镜医师在行胃镜检查时会因黏膜颜色的改变而误做出CAG的诊断。另外本研究中胆汁反流、饮酒的病例数收集较少，且胆汁反流、饮酒患者中多包含吸烟、Hp感染等其他影响因素，关于胆汁反流、饮酒等因素是否影响两评估系统的一致性尚需扩大样本量做进一步研究。
除上述因素外，还存在一些主观影响因素可能影响结果的一致性，如胃镜检查过程中检查医师对患者胃部过度充气，导致胃黏膜变薄，血管显露，使医师将浅表性胃炎误判断为萎缩性胃炎，从而加大了萎缩范围的判定。另外组织活检代表某一点的胃黏膜情况，并不能完全代表整处黏膜的病变情况，且有相当患者是CAG和CSG并存，两者难以区分，若活检组织深度、位置不当均可影响病理检查中萎缩的判断。再者病理切片的制作是否规范及病理医师对CAG切片的阅片经验均可影响病理诊断。因此规范内镜医师的操作，加强内镜医师的镜下识别能力，精确活组织的采集及病理切片制作标准等，对胃炎患者进行准确评估至关重要。另本研究使用的是Olympus普通白光模式进行镜下观察，若有条件可以使用放大内镜、色素内镜、醋酸增强内镜等对患者进行检查，可明显提高病变诊断的准确率[20]，对萎缩范围做出更精准的判断。
总之，木村-竹本分类法与OLGA系统有明显的关联，在临床实践中也可用木村-竹本分类法对患者进行胃癌风险的分层来发现高危风险人群，对此类人群需加强随访，以达到镜下发现早期胃癌的目的。
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（收稿日期：2017-11-15）
