程 飞，袁普卫，刘德玉*

（1. 南京中医药大学附属徐州医院，江苏 徐州 221000；2. 陕西中医药大学第一附属医院，陕西 咸阳 712000）

刘德玉教授为陕西省中西医结合骨伤名家，全国 第四批名老中医药专家师承指导老师，从事骨伤科临床、教学及科研工作40余载。学贯中西，治学严谨，德医双磬，在股骨头坏死、骨性关节炎、周围神经疾患及骨关节结核等疾病中西医结合诊治方面积累了丰富的经验，开创性地运用辨证、辨病、辨位结合 “三位一体”诊治骨伤疾病，特别对KOA的诊治有独到见解[1]。笔者研究生期间荣幸跟随刘老门诊学习，体会刘老门诊诊治KOA的患者多是从补益肝肾、活血化瘀治疗为主，且疗效满意。现将刘老从虚、瘀论治KOA的经验，总结整理如下。

1 肝肾亏虚、精血不足为本

KOA在中医学中隶属于“膝痹”“骨痹”范畴，病位在筋骨，其本在肝肾。《素问·阴阳应象大论》说：“肝藏血，主筋，肝者罢极之本，其华在爪，其充在筋。”“肾藏精，主骨生髓，其华在发，其充在骨。”肝藏血而肾藏精，肾精化肝血，清·张璐《张氏医通》云：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”即说肝肾同源、精血同源。精血充足，筋骨得其养，使得筋强骨健[2-3]。KOA好发于中老年人，且发病率较高[4]，因中老年人随着年龄增长，肝肾亏虚，精血衰少，使筋骨失于濡养而不用，筋骨失养，筋不束骨，关节失稳，屈伸不利，骨质不充，软骨退化，骨质增生、筋骨结构发生退变而引发KOA。《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”所以正气虚是其发病基础，在此基础上才易感受风寒湿外邪，故刘老认为，KOA本属虚，肝肾亏虚为本，而风寒湿侵袭是发病的诱发因素[5]。

2 瘀血阻痹为标

瘀血多是指气血失和、脏腑失调而无力推动血液运行，血液运行不畅而停滞于血脉之中或外邪入侵、跌打损伤致使血液离经叛道，溢于脉外，停留于体内而致瘀[6]。气为血帅，血为气母，元气虚则推动血运行之气不足或无力统血，从而导致血流迟缓或溢于脉外，阻滞经络，形成瘀血，痹阻关节。《类症制裁·痹症》云：“由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”指出正气亏虚，无力抵御外邪入侵，导致气血凝滞阻塞脉络，久而成痹。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰其肌肉枯，气道涩”。瘀血即成，脉络不通，关节失气血滋养，发为“骨痹”。由此可见，瘀血痹阻是骨关节炎形成的关键因素。王清任论痹为瘀血所致，《医林改错》曰：“痹有瘀血”。高士宗亦曰：“痹，闭也，血气凝涩则不行也”。早在《内经》就提出衰老与血瘀的关节，瘀血能加速人体生理性衰老，而KOA以肝肾虚弱、筋萎骨衰为本，年龄与发病密切相关，且随年龄增长，发病率增加，可见KOA发病机制与血瘀密切相关[7]。此外，在KOA发生发展的过程中，跌打闪挫、风寒湿等六淫邪气、七情内伤、劳逸失度、饮食失调、气候突变等都会导致瘀血痹阻[8]。

3 确立补肝益肾、活血化瘀的治则

刘老认为，KOA的病因病机特点是肝肾亏虚与瘀血痹阻并存，属于本虚标实，肝肾亏虚为KOA发病的根本，瘀血痹阻为其发病的关键。外因为风寒湿等邪气、跌打损伤等都是诱发其发病的重要因素。KOA发病根本原因是中老年内在的肝肾亏虚，精血不足，运化无力，筋骨失养[9-10]。 而瘀血既是主要的病理产物，又是其致病因素。无论是气血亏虚，无力运行，还是外邪痹阻，都会引起气血运行不畅，导致瘀血产生。中老年人虚越重，瘀越重，反之，瘀又会致虚，两者相互联系，互相影响，形成恶性循环，因此刘老提出 “虚”和“瘀”并存的观点，共同构成了KOA的病因病机，体现本病的“本虚标实”。因此，根据“急则治其标，缓则治其本”的思想，KOA治疗当以补益肝肾、活血祛瘀、通络止痛为其治则，再根据外邪性质不同，应用相应的祛风、散寒、除湿等方法[11]。刘老根据自己40余载的临床验证，临床自拟补肾蠲痹汤：黄芪、熟地黄、白芍、淫羊藿、骨碎补、木瓜、怀牛膝、当归、丹参、土鳖虫、鸡血藤、三七、甘草。加减用药，疗效满意。 主要取其补肝肾强筋骨，益气养血，活血通络之功，共奏补虚祛瘀之效。临床用药，随症加减：若偏热者加益母草、蒲公英；偏寒者加桂枝、肉桂；偏湿者加薏苡仁、苍术、黄柏；偏阴虚者加枸杞子、山药；偏阳虚者加鹿角胶、巴戟天；偏血虚者加阿胶；肝气郁结，久郁化火者加合欢皮、郁金、茯神等解郁安神。

此外，现代医学研究[12]认为，补肾活血药具有改善微循环，降低骨内压，减缓软骨细胞的退变，促进软骨细胞增殖及抑制其凋亡，提高女性雌激素的水平。许学猛等[13]用补肾活血汤治疗兔KOA，表明该方能有效降低骨内压，改善兔膝关节的微循环，从而延缓KOA的进展。

4 病案举例

鲁某，男，68岁，工人。就诊时间：2015年3月10日，就诊地点：陕西中医药大学第一附属医院名医馆。主诉：双膝关节疼痛活动受限10年余，加重1年。患者10年前开始反复出现双膝关节疼痛，疼痛较轻，未予重视。1年前双膝关节疼痛加重，活动时疼痛加重，并伴有膝软欲跌现象，休息后症状稍减，曾到西安某医院就诊，确诊为“双膝骨性关节炎”，并给于塞来昔布胶囊、硫酸氨基葡萄糖药物治疗，疼痛症状虽能减轻，但缓解不明显。2个月前患者双膝关节出现持续性疼痛，夜间痛，轻微肿胀，关节活动受限，不能负重行走，下蹲困难，右膝关节为重，为求诊治，今来我院名医馆就诊。除上述症状外，患者还出现乏力、懒言，出汗畏风寒，失眠等。查体：面色少华，痛苦面容，舌质暗淡，苔薄白，舌下脉络瘀曲，脉细涩。双膝关节髌周压痛明显，内膝眼处为重，双膝关节轻度肿胀，浮髌试验（-），麦氏征右侧（+）、左侧（-），右膝关节伸直活动受限左膝活动尚可。双膝X线片示：双膝关节诸骨关节边缘均可见骨质增生，髁间脊变尖，右侧膝关节内侧间隙明显变窄。

西医诊断：双膝骨性关节炎。中医诊断：膝痹病；中医辨证属肝肾亏虚，瘀血痹阻。治宜补益肝肾，活血止痛，祛瘀通络。选用刘老自拟补肾蠲痹汤加减：黄芪30 g，熟地黄15 g，白芍15 g，淫羊藿12 g，肉苁蓉12 g，黑附片6 g（先煎），木瓜15 g，骨碎补12 g，怀牛膝15 g，当归12 g，丹参15 g，土鳖虫12 g，延胡索12 g，鸡血藤15 g，夜交藤15 g，合欢皮12 g，三七10 g（冲服），茯苓12 g，甘草10 g。14剂，1剂/d，水煎汁400 mL，分早晚各温服200 mL。3月24日复诊：双膝关节疼痛明显减轻，双膝肿胀已消，畏风寒、乏力、失眠等症状改善，根据效不更方原则，继续服用上方。

按：患者年老体弱，肝肾亏虚，肾精虚弱，无力化肝血，致使血不荣筋骨，不荣则痛出现膝关节疼痛，筋脉拘挛，屈伸不利，活动受限；气血不足，累及日久，运行失常，致气滞血瘀，痹阻关节，不通则痛，故见关节疼痛拒按，面色无华，少气懒言，舌质暗淡，舌下脉络瘀曲，脉细涩；血不利则为水可见关节肿胀。方中重用黄芪取其补气健脾、升阳举陷，其善入脾胃经，补气之圣药，取“气为血之帅”“气行则血行”之意[14]，间接起到祛瘀止痛的效果，熟地黄归肝肾经，补血益精、补肾填髓，两药共为君药，共奏补肝益肾，祛瘀生新；淫羊藿、肉苁蓉、骨碎补补益肝肾，强筋健骨，怀牛膝补益肝肾、强壮筋骨、活血化瘀，引药下行，助君药补肝益肾、筋坚骨强之功[15]；痹病日久，肝肾亏虚，日久气血不足，无力鼓动血脉，停留于骨关节局部形成瘀血，不能濡养筋骨脉络，不通、不荣而痛，以当归、丹参、土鳖虫、延胡索补血养血，活血通络，祛瘀止痛，三七具有化瘀不伤正的优点，木瓜、鸡血藤尤专入肝益筋走血，舒筋活络，7药共为佐药寓“通则不痛”“荣则不痛”之理[16]，同时还寓“治风先治血，血行风自灭”之意；黑附片散寒止痛，补火助阳以驱寒，茯苓利水消肿，夜交藤、合欢皮解郁安神利睡眠，白芍养血敛阴，柔肝止痛，与甘草相配缓急止痛，甘草还具有调和诸药功能。诸药合用，既着眼于补益肝肾以治其本，又着眼于活血化瘀、通络止痛以治其标，并兼顾祛风散寒，除痹痛。标本同治，补通结合，补而不滞，通不伤正，补益肝肾而益精髓，活血化瘀而通血脉，使精血旺盛而筋骨强健，瘀血得去而新血得生，共奏补益肝肾、活血逐瘀、通络止痛之功。

[1]袁普卫,吕水英,刘德玉,等.辨病、辨证与辨位“三位一体”诊疗模式在膝痹病诊断中的意义[C]//中华中医药学会骨伤科分会学术年会论文集,南京: 2012.

[2]贾伟.膝关节骨性关节炎中医治疗进展[J].河北中医,2015, 37(11):1743-1746.

[3]慕向前,赵继荣,邓强,等.中医补肾壮骨强筋法治疗膝关节骨性关节炎的研究进展[J].中医临床研究, 2015,7(36):70-72.

[4]苏睿.膝关节骨性关节炎治疗进展研究[J].中医临床研究,2016, 8(2):145-146.

[5]楚向东,郝阳泉.刘德玉教授从虚论治膝骨性关节炎经验[J].光明中医, 2012, 27(2):232-233.

[6]高世超,殷海波,刘宏潇,等.骨关节炎从瘀论治思路探讨[J].中国中医药信息杂志, 2015, 32(4):98-99.

[7]成海燕,于建春,李国民,等.衰老-血瘀相关研究概况[J].辽宁中医杂志, 2010, 37(9):1660-1663.

[8]曹玉举,李士谨,娄伯恩,等.痰瘀致痹机制及辨证论治[J].中医研究, 2010, 23(11):64-68.

[9]郝阳泉,楚向东.刘德玉教授治疗膝骨性关节炎的整体诊治策略[J].陕西中医学院学报, 2011, 34(6):19-22.

[10]郝阳泉.刘德玉主任医师治疗膝骨性关节炎(膝痹病)学术思想及临床经验研究[D].北京:中国中医科学院, 2012.

[11]高世超,殷海波,刘宏潇,等.从肾虚血瘀论治骨关节炎的临证体会[J].世界中医药, 2014, 4(10):1328-1330.

[12]潘细贵,修忠标,江陟郝,等.补肾活血法治疗KOA机制的研究进展[J].江西中医药, 2009, 40(12):76-78.

[13]许学猛,王羽丰,邓晋丰,等.补肾活血胶囊影响兔膝关节退变性疾病骨内压变化的实验研究[J].中国中医骨伤科杂志, 2001, 9(4):24-27.

[14]孟魏魏,唐学典.防己黄芪汤加味治疗膝骨关节炎56例临床研究[J].江苏中医药, 2015, 46(8):47-48.

[15]刘发元,党传鹏,翁霞萍,等.牛膝引药下行靶向调节骨关节炎软骨退变的机制探讨[J].风湿病与关节炎,2014(6):46-48.

[16]高宁阳,庞坚,曹月龙,等.中药治疗骨关节炎的处方用药研究[J].中国中医骨伤科杂志, 2008, 16(8):6-9.