邵琼洁，黄卫东

（长春中医药大学，长春 130117）

随着现代医学的的不断完善和发展，整体护理观念的逐渐兴起，人文回归是整体护理的必由之路。目前人文回归的重要性在医护人员和医疗机构中均已达成共识[1]。叙事护理作为人文回归医学中的重要组成部分，在国外已经备受关注。国外医学人文研究者强调医务工作者要加强自身素养，将人文关怀融入与患者的沟通中[2]。叙事护理在国内还稍显新鲜，相关研究不多。本文将参考国外叙事护理的发展进程，对我国叙事护理的现状进行分析，指出叙事护理发展过程中存在的问题，总结出适合我国国情的叙事护理发展模式。

1 概念

由于叙事护理是在叙事医学的基础上，结合护理学的专业特点逐渐发展起来的，国内对于叙事护理的研究才刚刚起步，因此其概念目前仍无统一界定。黄辉等[3]总结国外学者的观点，将叙事护理定义为：护理人员通过访谈方式听取患者讲述疾病故事，对故事进行反思总结，帮助患者重新构建生活或疾病故事的意义，并发现护理要点，继而为患者提供科学有效的护理措施。

2 现状

20世纪末，Boykin[4]、Sandelowski[5]、Aloi[6]等相继提出叙事护理的概念。虽然叙事护理在近几年才引入中国，但也取得了一定的发展。本文基于“中国知网”数据库，以“叙事护理”为检索词，以“篇名”为检索项，以“精确”为匹配类型，时间跨度2014－2017年，共有记录17篇。对我国近4年来叙事护理的研究进行梳理和分析，笔者发现每年研究数都在迅速递增，说明叙事护理越来越受到我国护理人员的重视。在国外对叙事护理研究迅速发展的背景下，我国护理学者也逐渐开始把叙事护理应用于临床工作中，主要是针对老年冠心病、前置胎盘孕妇、特勤疗养、老年PCI术后及经皮冠状动脉介入术后等患者。近年来叙事护理临床运用的研究结果显示，叙事护理可以给予患者更加全面的照护，既包括生理方面，又包括心理情感方面。在进行叙事过程中，患者得到倾诉的机会，焦虑情况得到释放，情绪得到疏泄，感受到人文关怀。叙事护理有利于良好护患关系的建立，有利于疾病康复。

3 步骤

3.1 通过访谈收集叙事素材 事先全面收集患者个性化信息，根据家庭背景、教育经历、家庭功能、性格特点等特征备好访谈提纲，根据提纲与患者面对面访谈或电话访谈，引导患者述说疾病历程故事。在患者讲述的过程中需要收集的素材包括：患病时间、原因、后果认知、家庭成员或医务人员对其施与的帮助等。在患者叙事时可以播放符合患者喜好的轻音乐作为背景，以营造安乐、便于沟通的叙事氛围[7]。

3.2 对叙事内容进行分析 深入故事分析材料，在专家指导下对收集的叙事资料进行分类、整理和分析。以干预目标为导向对叙事资料进行评价和选择，筛选出对干预目标有影响的叙事内容，分离出积极因素和消极因素。在专家指导下，全体护理组成员共同商议，最终制定出合理的叙事护理方案和内容。

3.3 实施叙事资料干预 对叙事资料进行艺术加工，将积极内容和消极内容进行主题提炼，根据确立的干预目标，选择合适的叙事资料，题材包括电影、文学作品、视频短片、图片等。也可以按照干预目标编写纪录片微剧本，全组护士对剧本进行反复推敲，定稿后通过角色扮演形式拍摄成主题式微视频，强调干预措施的重要性。建立本项目的微信平台和QQ群，定时推送叙事资料，通过短信提醒方式提示患者及时收看[8]。

3.4 反馈处理干预 叙事干预1周后，与患者进行面对面访谈，针对个体问题的差异，灵活选择交流辅导方式，在适当的时间、地点进行沟通交流，可适当渗透心理沟通技巧，以拉近与患者的距离。引导患者说出微视频观后感，了解患者对于疾病现状的态度和行为，帮助患者清理积极因素与消极因素[9]。可通过重述、列举相似经历的故事等方法深入患者内心。研究[10]表明，从事相同职业、有相似成长经历、有相似的训练条件及诸多共同点的人，彼此容易找到归属感，进而产生积极效应。灌输患者积极的生活观，鼓励患者倾诉消极情绪，可适当辅以非语言支持。经过叙事干预之后，护士自身进行反思，小组成员集体反思，及时修改叙事护理方案。

3.5 进行效果评价 在叙事护理干预结束后对患者进行心理测评，可通过填写护理质量评价表等方式测评干预效果。定期对出院患者进行回访，制定相应的量表进行测评，综合反馈信息，全组成员一起探讨总结，对存在的问题及时补充完善。

4 存在问题

4.1 相关理论不完善 目前国内叙事护理尚处于起步探索阶段，其理论体系和测量工具还需进一步开发和完善，在广度和深度上还有较大发展空间[11]。另外也需要培养临床护士与护生的叙事能力。叙事能力的教育是在叙事学等相关理论的指导下，设计的教学活动程序框架和教学策略体系。目前国内还未形成对该叙事护理教育领域具体可操作的教学模式[12]。

4.2 护士对叙事护理认知不足且叙事能力缺乏 景雪冰等[13]对某三甲医院200名临床护士进行调查，调查结果显示63.6%的护士表示未接触过或听过叙事医学及相关知识，仅59.9%的护士表示非常有必要开展叙事医学相关知识培训，说明临床护士对叙事医学相关知识认知水平较低，对于叙事医学在护理工作中运用的重要性认识不足。国外也有研究证明叙事护理在临床应用广泛，但却很少对其进行研究探讨，护士对于叙事护理方面的知识了解较少[14]。在临床工作中，多数护士认为患者有倾诉自己内心感受的需要，也经常听到患者的倾诉，但由于缺乏沟通理念、知识和叙事护理技巧，常表现为说教式语言、以自我为中心、表达过于简单生硬、随意改变话题等，不利于护患之间的沟通交流。

4.3 客观因素限制 目前我国现有护士人数远远不够，护理工作琐碎繁杂、医院患者多、病情重、护士工作量大，这就导致护患沟通多停留在技术层面，护士与患者沟通时常常出现语速快、忽略患者感受的情况，护士与患者之间深层面的情感交流较少。研究显示，75%的护士认为护患沟通时间偏少，阻碍了护患关系的发展[15]。另外，我国医院多数没有倾诉室，护患之间沟通多在病室内进行。由于病室人员较多、环境嘈杂，患者在倾诉时可能会有顾虑，在一定程度上影响了叙事护理的展开。我国地域广阔，各地域经济状况、风俗习惯、民族信仰等有较大差异，也可能对叙事护理的开展造成影响。

5 措施

5.1 完善相关理论 任何临床实践活动的开展都需要科学的理论依据。对于叙事护理理论的确立应从以下4个方面展开：明确叙事护理相关概念；从叙事护理的干预流程、特征、意义等方面着手，总结出叙事护理的操作性定义；将叙事护理相关概念与叙事护理操作性定义相结合，制定出对临床有指导意义的叙事护理理论；通过对临床上叙事护理实施过程中的观察、分析、研究，确定总结出叙事护理的相关实践理论[12]。另外，目前国内外尚无完整的叙事护理资料库，初建者可以从各科室、各医院开始，收集关于患者病程中的心态变化、战胜疾痛的故事，也可收集相关的文学作品以及医疗知识的叙事，题材可以为电影、微视频、小说、图片等。将收集的资料分类汇总整理成叙事资料数据库，各医院可通过网络平台互联互通，建立跨医院、跨地域的叙事护理资料库。

5.2 提高护理人员叙事能力 叙事能力的培养有利于提高护理人员的口头表达能力，表现为语言表达的微观结构、宏观结构、内容事件的多种能力转变[16]。医院护理管理和高校教育应高度重视对于叙事护理相关内容的学习，在医院继续教育中应涵盖叙事护理相关知识，学校课程设置中应注重对学生叙事能力的培养，可通过情景剧表演等方式进行情境学习。

5.3 协调改进客观因素 客观因素需要医院管理者进行协调改进，可适量增加护理人员配备、增进相关技术以节省人力，做到弹性排班、合理安排护理工作。可设立专门的倾诉室，为叙事护理的开展提供时间和地点的保证。叙事护理开展前应充分了解患者资料信息，针对不同性格、不同教育水平、不同民族信仰的患者制定个性化叙事方案。

6 结语

随着整体护理观念的贯彻，更加重视患者“生理—心理—社会—精神”方面的需求能否得到满足。叙事护理在我国即将迎来蓬勃发展之势。此外，叙事护理的对象不应只局限于患者，护士也是医院中的主体人群，年轻护士往往承受工作、学习、情感、人际关系等多方面的压力，应将叙事护理的对象延伸至护理人员自身，帮助护士疏泄压力、清除负能量。建议研究者可从具体干预方式、过程及效果评价等方面着手进行探索研究。