单丹丹

郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450007

脑梗死是临床常见的慢性难治性疾病之一，具有发病率高、致残率高、病死率高及复发率高等特点。随着医学的快速发展，虽脑梗死的整体病死率有所降低，但致残率仍较高，甚至会随着病死率的降低而提高[1]。脑梗死存活者中约有50%以上的患者伴有不同程度、不同方面的功能障碍，甚至会使患者的日常活动能力丧失，不但威胁患者的生存质量，还会给患者家庭带来沉重的经济压力和心理负担[2-3]。有效降低脑梗死后功能障碍，提高疗效是临床研究的热点。与传统护理模式相比，医护一体化护理能模式强调医生与护士之间沟通协作的团队工作方式，打破护士遵医嘱进行护理的工作模式，医护共同制定诊疗计划，能实现两者之间专业技能、专科知识的互补，给予患者科学规范的康复帮助与指导，为其提供良好的护理与治疗环境[4]。本研究选择在我院接受治疗的98例脑梗死患者为观察对象，分析医护一体化护理模式对脑梗死患者肢体功能、自我效能等方面的影响。

1 资料与方法

1．1入选标准

1．1．1 纳入标准：符合《各类脑血管疾病诊断要点》[5]中关于脑梗死的相关诊断标准，经MRI、头颅CT等影像学检查确诊；生命体征稳定者；自愿加入本次研究，并签署知情同意书者；发病前无颈部疾病、肩周炎、丘脑病变所致的肩部疼痛等。

1．1．2 排除标准：认知功能障碍者；严重失语；精神疾患；痴呆；出血性脑血管疾病；肿瘤所致的卒中；硬膜下血肿；合并影响功能恢复的肌肉骨骼或神经疾病；心、肝等重要脏器严重不全者。

1．2基本资料选择2015-02—2017-08郑州中心医院收治的96例脑梗死患者，根据随机数字表法分为2组，每组48例。对照组48例，男26例，女22例；年龄41～77(62.31±7.23)岁；梗死类型：腔隙性梗死16例，脑血栓形成27例，脑栓塞5例；右侧偏瘫20例，左侧偏瘫28例。研究组48例，男25例，女23例；年龄40～78(62.34±7.21)岁；梗死类型：腔隙性梗死14例，脑血栓形成26例，脑栓塞8例；右侧偏瘫18例，左侧偏瘫30例。本研究经我院伦理委员会审核并批准。2组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．3方法

1．3．1 对照组：实施传统护理工作模式，入院后主管医生根据患者情况给予适宜的医疗处置，由护士对其进行护理评估，集体晨交班后分开进行医护治疗、康复和护理。护士遵医嘱给予与相应的处理、病情观察、分级护理。并给予患者运动锻炼指导、饮食指导、健康教育、心理护理和出院指导等。

1．3．2 研究组：实施医护一体化护理模式：由一线、二线、三线医生及一级、二级责任护士、助理护士构成“医护一体化”责任小组，由护士长、科主任和二线责任医师建立“医护一体化”监管小组。实行护士和医生共同查房，在综合护理和治疗的基础上为患者制定最佳的心理护理、康复功能训练、健康教育等方案。责任护士辅助健康宣教和心理护理，责任医师负责康复功能训练，并指导责任护士实施健康教育与心理护理。并根据患者病情变化情况对其诊疗护理方案进行调整。每周组织“医护一体化”小组成员进行临床实践操作和医疗业务方面的培训，并总结前一周工作中不足及存在的问题，针对存在的问题进行学习和强化指导，及时改进医疗和护理质量。患者出院前1 d小组医护人员以一对一的方式对患者及其家属进行住院指导。根据患者情况制定针对性的自我管理计划，并对出院后肢体功能训练、良肢位摆放、日常生活能力训练、异常运动模式改善、转移训练、体位平衡等康复技能进行培训。给予压疮与跌倒预防、服药、排痰、饮食等护理指导。主管医师耐心为患者解答疑惑，并指导其出院后的药物治疗，告知其定期到院复诊。患者出院后，责任护士每月进行1次电话回访，了解患者康复训练教程和日常生活管理、疾病自我监控、服药和饮食情况，评估可能存在的问题，与医生共同商讨后给出解决方案，提醒患者到门诊复查的时间。建立医患微信交流群，以便病友间探讨疑问，医生耐心解答患者及其家属提出的问题。将2组患者分别安排在不同的科室，以防止发生沾染问题。2组患者均随访至出院3个月，进行疗效评价。

1．4评价指标参考慢性病自我效能量表(SECD6)[6]对2组患者自我效能进行评估，共6个维度，包括对疼痛的控制、对疲劳的控制、完成疾病管理任务、自我情绪控制、医患沟通、健康问题或躯体症状的控制等。总分为100分，分值越高则自我效能水平越高。以Fugl-Meyer动功能评定法(FMA)[7]评估2组患者运动功能，总分为100分，分值越高则患者上肢运动功能越好。以Barthel指数[8]评估2组日常活动能力，其包括转移、进食、运动、用厕、穿衣、洗澡、修饰、大小便控制、上楼等10项，总分为100分，分值高低与患者日常生活活动能力呈正比。参考《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[9]评估2组神经功能缺损程度，包括语言交谈能力、意识程度、面瘫程度、水平凝视功能、手肌力、上下肢肌力、行走能力等8个维度，总分为45分，分值越高则患者神经功能缺损程度越严重。

2 结果

2．1自我效能护理前2组SECD6评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后研究组SECD6评分与对照组相比较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组SECD6评分对比分)

2．2运动功能对比护理前2组FMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后研究组FMA评分较对照组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组FMA评分对比分)

2．3日常生活活动能力对比护理前2组Barthel指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后研究组Barthel指数较对照组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组Barthel指数对比分)

2．4神经功能缺损程度对比护理前2组神经功能缺损程度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后研究组神经功能缺损程度显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组神经功能缺损程度对比分)

3 讨论

医护一体化护理模式是护士、医生等根据专业技组成的医护组，在护士与医生之间构建一座桥梁，以组为单位同步完成临床工作，使医护之间能更加高效、快捷的沟通和合作，使两者之间形成同步一致的整体[10]。打破了传统护理模式中以医生为绝对主导，护士遵医嘱执行护理工作，护理与医疗分离现象，逐渐转向医护相互协作、积极交流、共同主导，使护理工作能更加贴近临床、患者，被广泛应用于临床护理工作中[11]。传统医护模式中对脑梗死患者的健康宣教及出院指导不够重视，患者出院后康复锻炼、服药等依从性较低，而脑梗死患者功能锻炼的缺乏是延缓功能恢复和致使疾病复发的主要危险因素[12]。脑梗死患者出院后的延续管理和护理，对提高患者药物依从性、功能锻炼和自我效能，促进患者康复起重要作用。

结果显示，研究组SECD6评分、FMA评分、Barthel指数较对照组高，神经功能缺损程度显著低于对照组，说明医护一体化护理模式干预能改善脑梗死患者肢体运动功能，提高自我效能和日常活动能力，减轻神经功能缺损程度，促进患者早期恢复。医护一体化护理模式中起点为患者的健康需求，以提高患者的满意度和医疗护理服务治疗为最终目标和指向，医护之间积极沟通协作，能使患者及其家属积极主动的参与到诊疗护理中，医护患共同完成护理康复过程[13]。医护一体化护理模式中进行多学科团队全程化服务，形成个体化、整体化的医疗护理管理模式，护士和医生能共同查房、共同交班、共同综合评估患者、联合健康教育，并共同对患者制定诊疗方案和出院计划，在此过程中医生针对部分特殊患者的病情给予护士详细专业的讲解，并为护士解答疑惑，能使护士更加清楚的了解患者的病情进展和护理要点，为医生提供及时准确的治疗护理效果、病情变化等资料，以便医生能做出更好的临床决策，能减少医疗风险事故和护理差错的发生，能更具体化的对患者实施护理，提升整体医疗质量[14-15]。住院过程中，护士在充分掌握患者及其家属的需求后，针对性制定健康教育方式和出院前指导，确保患者及其家属在出院后照护方式正确。在患者出院后通过电话回访、建立微信交流群和门诊复查等方式，收集患者及其家属的反馈，以及了解对脑梗死的相关知识掌握程度和不足，加强指导，强化患者遵医行为，坚持延续康复训练和规范服药，激发患者康复锻炼的主观能动性，提高自我效能。本研究仍存在一定的不足之处，如纳入样本量较少，随访时间短等，后期仍需延长随访时间、加大样本量进行深入研究。

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(收稿2017-10-23 修回2018-01-01)