冯怡锟 胡桂明 常 佳 吴会芳 付文静 顾 斌 张 敏 任景丽

郑州大学第二附属医院病理科，河南 郑州 450014

椎管内神经鞘瘤是临床较少见的肿瘤，多位于脊髓外硬膜下。大多数肿瘤可根据CT或MRI检查得到正确诊断，但影像学上缺乏典型表现者，可误诊为其他肿瘤，如认识不足甚至可导致漏诊。本文回顾性分析78例椎管内神经鞘瘤，探讨其临床表现、组织病理形态、免疫表型，并复习相关文献，旨在进一步提高对该肿瘤的认识，减少漏诊及误诊。

1 材料与方法

1．1一般资料收集2006-01—2017-06郑州大学第二附属医院存档的78例椎管内神经鞘瘤进行回顾性分析，均为住院病人。由2名高年资医师独立对所有病理切片进行复核，并复习其临床病史及影像学资料。

1．2方法组织均用10%中性福尔马林固定，常规脱水、透明、浸蜡、包埋、3 μm厚HE切片，光镜检查。免疫组织化学染色采用Envision两步法，所采用一抗包括S100、SOX10、 PgP9.5、CD34，均购自Dako公司。免疫组织化学染色采用DAB显色，实验步骤参照说明书进行。用已知阳性组织作为阳性外对照，采用PBS代替一抗作为阴性对照。免疫组织化学结果判定：S100阳性定位于细胞核与细胞浆，SOX10阳性定位于细胞核，PgP9.5阳性定位于细胞浆，CD34阳性定位于细胞膜，染色棕黄色为阳性着色。

2 结果

2．1临床与影像学特征患者年龄15～67岁，中位年龄45岁，男44例，女34例。腰椎35例(44.9%)，胸椎24例(30.8%)，颈椎17例(21.8%)，骶尾部2例(2.6%)。所有肿瘤均为单发，且均位于髓外硬膜下。患者多因颈部、腰背部疼痛、肢体麻木或走路不稳等而就诊，平均病程2～15个月。影像学大多数表现为圆形或类圆形结节灶，边界清楚，囊变多见，T1WI 呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，囊变则T2WI呈更高信号，增强扫描肿瘤明显均匀或不均匀强化，清晰的花边样或环形强化是其特点。

2．2病理检查

2．2．1 大体检查：肿瘤多为卵圆形或圆形，最大径0.8～6.4 cm，均有完整包膜，切面灰白灰黄色，质地中等，半透明状。52例有程度不等的出血及囊性变等继发性改变，囊内含暗红色液体。

2．2．2 镜下特点：肿瘤多有完整的纤维性包膜，可见到明显的疏密交替排列(图1A)。致密区也称束状区或Antoni A区，由短束状平行排列的梭形施万细胞组成，常见栅栏状结构(图1B)。有时肿瘤细胞呈漩涡状结构，形成所谓的Verocay小体结构。疏松区也称网状区或Antoni B区，由疏松排列的星茫状施万细胞组成，常有微囊形成(图1C)。52例(66.7%，52/78)肿瘤出现程度不等的退行性改变，包括囊肿形成、陈旧性出血、梗死、机化及钙化等(图1D)。退行性变的肿瘤内常见大量吞噬含铁血黄素的组织细胞，有时可见一些核大深染的畸形肿瘤细胞(图1E)，需与恶性外周神经鞘瘤相鉴别。本组病例中，有12例为富于细胞性神经鞘瘤，这些病例缺乏经典型神经鞘瘤的网状区和束状区排列，肿瘤细胞丰富，染色深，有轻度多形性，部分病例可见到少量核分裂，易误诊为其他梭形细胞肉瘤(图1F)。部分病例有明显的薄壁血管增生，类似海绵状血管瘤。肿瘤细胞形态温和，核分裂罕见(0～2/50个HPF)，缺血性梗死易见，未见病理性核分裂及肿瘤性坏死。免疫组织化学染色显示肿瘤细胞弥漫强阳性表达S100蛋白及SOX10(图1G)。PgP9.5在大多数病例中也有较高表达率(71.8%，56/78)，部分病例还可表达GFAP(44.9%，35/78)与Calponin(28.2%，22/78)，CD34在退行性变区域及其周围肿瘤细胞中阳性表达(43.6%，34/78，图1H)，Ki67增殖指数较低(1%～5%)。

图1 A：肿瘤细胞呈疏密相间排列；B：致密区肿瘤细胞呈栅栏状排列；C：网状区由疏松排列的星茫状施万细胞组成；D：肿瘤内出血、坏死及囊性变；E：部分肿瘤细胞核大深染；F：富于细胞性神经鞘瘤由致密的梭形细胞交织状排列组成；G：肿瘤细胞S-100蛋白阳性，EnVision法；H：退变区肿瘤CD34阳性表达，EnVision法

2．2．3 随访资料：本组病例中54例获得随访资料，随访时间3个月～24 a，1例患者于术后7 a复发，45例无病生存，8例死于其他疾病。

3 讨论

神经鞘瘤是起源于神经鞘膜细胞的一种良性周围神经鞘膜肿瘤，又名雪旺细胞瘤。该肿瘤好发于头颈部及四肢，也可发生于纵隔、腹膜后和盆腔等深部[1]，少数病例也可发生在椎管内[2]。椎管内神经鞘瘤好发于颈、腰段及胸段，骶尾段次之，多位于髓外硬膜下，发生在髓外硬膜外者少见[3]。临床上大多数可根据MRI表现得到正确诊断[4-5]，表现为圆形或类圆形结节灶，易囊变，边界清楚，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，囊变则T2WI呈更高信号，增强扫描肿瘤明显均匀或不均匀强化，清晰的花边样或环形强化是其特点[6]。肿瘤生长缓慢，一般为单发，常位于脊髓背外侧，易穿过硬膜囊神经根鞘向硬膜外生长，呈现哑铃状外观[4，7]。

肿瘤大体表现多为圆形或卵圆形肿块，表面光滑，直径0.5～10.0 cm，包膜完整，切面呈浅黄色或灰白色，半透明，有光泽[8]。体积较大的肿瘤常显示不同程度出血、梗死及囊变等退行性改变[9-10]。镜下经典型神经鞘瘤由束状区和网状区交替排列。束状区也称Antoni A区，由短束状平行排列的梭形施万细胞组成，常见栅栏状结构。有时肿瘤细胞呈漩涡状结构，形成Verocay小体结构。细胞核一端尖细。网状区也称Antoni B区，由疏松排列的星茫状施万细胞组成，常有微囊形成。陈旧性出血、囊肿形成、梗死、机化及钙化等退行性改变在较大的肿瘤中较多见。退行性变的肿瘤内常见大量吞噬含铁血黄素的组织细胞，有时可见一些核大深染的畸形肿瘤细胞，需与多种软组织肉瘤相鉴别。富于细胞性神经鞘瘤是一种少见的假肉瘤性病变，这些病例缺乏经典型神经鞘瘤的网状区和束状区排列，肿瘤细胞丰富，染色深，有轻度多形性，部分病例可见到少量核分裂，易误诊为其他梭形细胞肉瘤[11]。本组病例中共有12例为富于细胞性神经鞘瘤，这些病例镜下均为密集排列的梭形细胞，无明显疏密区，细胞无异型或轻度异型，7例中可见1～2个/50HPF核分裂。

免疫组织化学染色显示肿瘤细胞表达S100、SOX10、PgP9.5，GFAP及CD34[12]。S100表现为核与浆弥漫强阳性表达，SOX10为细胞核弥漫强阳性表达[13]，PgP9.5在肿瘤也有较高表达率，部分病例还可表达GFAP与Calponin。退行性变区域及其周围肿瘤细胞表达CD34，诊断时需与隆突性皮肤纤维肉瘤等相鉴别。增殖指数Ki67一般不高[14]。

在临床工作中椎管内神经鞘瘤需与以下肿瘤鉴别：(1)椎管内脊膜瘤：脊膜瘤与神经鞘瘤在影像及病理形态上有重叠，但前者多有漩涡状结构而无栅栏状排列，免疫组织化学常表达SSTR2、PR、AE1/AE3、Vimentin及EMA。(2)星形细胞瘤：肿瘤细胞多有星状突起，核圆形[15]，GFAP常为弥漫强阳性，同时也表达olig-2而不表达S100。(3)圆锥终丝水平的髓外室管膜瘤：有典型的菊形团样结构，且EMA常为阳性表达。(4)恶性外周神经鞘膜肿瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST)：富于细胞性神经鞘瘤细胞密集，可有多形，并可见核分裂，如果认识不够，可误诊为MPNST。MPNST常继发于神经纤维瘤病(NF)患者，镜下多无包膜，并见较多核分裂。(5)血管肿瘤：肿瘤退变区域常有继发性血管增生及血栓形成，容易与血管肿瘤相混淆。但神经鞘瘤常表现为边界清楚有完整包膜的肿瘤，加之免疫组化可表达S100与SOX10等，可与之鉴别。(6)恶性黑色素瘤：椎管内恶性黑色素瘤大多为转移性，免疫组织化学标记也表达S100与SOX10，鉴别诊断时需结合临床病史及其他免疫标志物，如HMB-45及Melan-A等[16]。

椎管内神经鞘瘤为临床少见的良性肿瘤，手术切除为唯一根治的方法[17]。保持神经功能的肿块完整切除术(gross-total resection，GTR)是缓解患者疼痛的最佳治疗方法[18]。近年来后椎板切除术可以在椎管内神经鞘瘤的治疗中获得令人满意的临床结果[19]。因其有完整的包膜，多数可全部切除，预后良好，全切后一般不复发。若切除不完整，肿瘤可复发，特别是位于骶尾部的肿瘤[20]，该类肿瘤罕见发生恶变。

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(收稿2017-07-03 修回2017-11-03)