晏 桢

武警四川总队医院神经外科，四川 乐山 614000

颅内动脉瘤为一种由于脑动脉壁遭受较大压力后而产生的瘤状突出，极易并发蛛网膜下腔出血，症状表现为颈部和腰背部疼痛、昏迷、神经症状等，严重时可导致患者处于植物生存状态或产生死亡[1-3]。外科手术为目前临床治疗颅内动脉瘤的重要手段，开颅夹闭术虽可减轻因动脉瘤压迫而引发的各种临床症状，减少动脉瘤血供，降低术后再出血发生风险，但存在对机体创伤大、并发症多、风险高等缺陷。近来年，随医疗技术不断发展，血管内支架植入辅助弹簧圈栓塞术逐渐被引入该病治疗中，王健等[4]研究指出，其能于血管内实施操作，具有创伤小、疼痛轻、无需开颅等优点。但由于该术式对仪器设备要求较高，且操作难度大，加之动脉瘤本身复杂性，造成临床对具体采用何种术式治疗颅内动脉瘤尚争议较大。近年来相关研究指出，sICAM-1、S100β蛋白等血清学指标在该病发生、发展中有着重要作用，对其表达水平施行检测有助于疾病疗效与预后评估[5]。本研究选择114例颅内动脉瘤患者，分为2组予以不同术式治疗，旨在分析血管内支架植入辅助弹簧圈栓塞治疗该病的效果。

1 资料与方法

1．1临床资料选取武警四川总队医院神经外科2013-08—2016-10颅内动脉瘤患者114例，依照术式不同分为对照组和观察组，各57例。观察组男26例，女31例；年龄41～73(52.94±8.20)岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级21例，Ⅲ级13例；病变发生部位：后循环动脉6例，后交通动脉22例，前交通动脉26例，其他3例。对照组男25例，女32例；年龄39～74(53.62±7.83)岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级22例，Ⅲ级11例；病变发生部位：后循环动脉7例，后交通动脉21例，前交通动脉25例，其他4例。2组性别、病变发生部位、Hunt-Hess分级、年龄等临床资料均衡可比(P>0.05)，且本研究经医院伦理委员会审批通过。

1．2病例选取标准(1)纳入标准：符合第8版《外科学》中颅内动脉瘤临床诊断标准[6]，且通过CTA或DSA检查证实；均在发病72 h内接受治疗；能配合达成随访；患者或其家属知情同意本研究。(2)排除标准：Hunt-Hess分级为Ⅳ级与Ⅴ级者；合并脑外伤、脑梗死者；合并肝、肾、肺、心等脏器功能严重异常者；合并免疫系统疾病、凝血功能障碍及心源性休克者。

1．3方法2组均给予脑脊液引流、降颅压、防止脑血管痉挛、预防再出血、镇静等常规治疗。

1．3．1 对照组：采取开颅夹闭术：全麻，依据术前CTA或DSA对颅内动脉瘤做出的定位诊断结果，在头部做弧形切口(具体手术入路依照动脉瘤大小、位置等情况确定)，切开头皮、皮下组织和骨膜，而后翻转皮瓣，并进行颅骨钻孔，应用铣刀制作骨窗，打开硬膜，顺脑裂分离直到动脉瘤，应用血管夹暂时阻断载动脉瘤，细致分离动脉瘤和粘连，以合适动脉瘤夹对动脉瘤夹进行夹闭；移除阻断夹，明确瘤颈夹闭效果良好且未见出血后，硬膜下置引流管，关闭切口。

1．3．2 观察组：采取血管内支架植入辅助弹簧圈栓塞术：全麻、全身肝素化，以Seldinger技术经由股动脉进行穿刺插管，并施行脑血管造影检查，依据动脉瘤情况，于患者颈内动脉或者椎动脉中置入指引导管(规格：6 F)，而后将ProwierSeiectPius输送微导管于微导丝辅助下通过动脉瘤段血管，在微导丝退出后，沿着输送导管将Enterprise神经介入支架系统推送到导管前端；依据动脉瘤与载瘤动脉测量所得的有关数据对微导管与微导丝施行塑形，并将微导管于导丝、导管辅助下放置在动脉瘤腔中；以半释放技术缓慢释放支架；脱逸出的微弹簧圈可被处于半张开状态的支架金属丝所阻隔，解脱弹簧圈需于明确弹簧圈位置已稳定后，即当经过血管造影检查证实弹簧圈处于动脉瘤腔内后，以电解方式对其进行释放解脱；之后选取弹簧圈需小一规格以逐步填塞动脉瘤，直到瘤腔被致密填塞，在微导管缓慢退出后再完全释放支架；术毕去除导管鞘，以血管封堵器闭合股动脉，并对穿刺点施行压迫，加压包扎。

1．3．3 血清指标测定方法：2组术前、术后1周采集清晨空腹血样3 mL，离心提取血清，以酶联免疫吸附法测定血清可溶性细胞间黏附分子-1(sICAM-1)、S100β蛋白水平，试剂盒均购自北京乐博生物科技有限公司，有关操作均严格依照试剂盒说明书施行。

1．4观察指标(1)术前、术后1周神经功能缺损评分(NIHSS)评分，术前、术后1周以NIHSS量表评价2组神经功能缺损情况，分值范围0～42分，评分越低神经功能缺损越轻[7]。(2)术前、术后1周血清sICAM-1、S100β蛋白水平。(3)术后并发症发生率。(4)术前、术后1 a生活质量评分(QOL)与术后1 a复发率、预后情况，术后随访1 a，以肿瘤病人生活质量评分量表(QOL)评价2组术前、术后1 a生活质量，满分60分，分值越低生活质量越差[8]；以格拉斯哥预后评分量表(GOS)评估2组预后情况，包括Ⅴ级(恢复较好)、Ⅳ级(中度残疾)、Ⅲ级(重度残疾)、Ⅱ级(植物生存)、Ⅰ级(病死)5个等级[9]。

2 结果

2．1 2组NIHSS评分比较术前2组NIHSS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周2组NIHSS评分均较术前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组NIHSS评分情况对比分)

2．2 2组血清sICAM-1、S100β蛋白水平比较术前2组血清sICAM-1、S100β蛋白水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周2组血清sICAM-1、S100β蛋白水平均较术前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组血清sICAM-1、S100β蛋白水平对比

2．3 2组并发症比较观察组术后并发症发生率(10.53%)低于对照组(24.56%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组并发症发生率对比 [n(%)]

2．4 2组预后情况及复发率比较观察组术后 1 a预后情况优于对照组，复发率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组预后情况及复发率对比 [n(%)]

2．5 2组QOL评分比较术前2组QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 a 2组QOL评分均较术前提高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表5。

2．6观察组典型病例治疗前后影像学图像见图1～2。

表5 2组QOL评分情况对比分)

注：评价生活质量时已剔除死亡病例

图1 治疗前影像学检查图像 A：右侧颈内动脉床突旁动脉瘤治疗前正位图像；B：右侧颈内动脉床突旁动脉瘤治疗前侧位图像；C：左侧颈内动脉床突旁动脉瘤治疗前侧位图像；D：左侧颈内动脉床突旁动脉瘤治疗前工作位图像

3 讨论

颅内动脉瘤好发于40～60岁中老年女性，病因尚未明确，多认为与脑动脉硬化、脑动脉管壁局部腔内压力升高、高血压、血管炎等多种因素密切相关，存在较高发病率与致残、致死率[10-11]。有关研究指出，颅内动脉瘤破裂出血是造成患者残疾与死亡的重要原因，首次破裂出血后48 h内患者的病死率可高达25%左右[12]。故在颅内动脉瘤起病后进行及时有效治疗对抑制病情进展、降低患者病死率具有重要意义。

图2 治疗后影像学检查图像 A：右侧颈内动脉床突旁动脉瘤治疗后正位图像；B：右侧颈内动脉床突旁动脉瘤治疗后侧位图像；C：左侧颈内动脉床突旁动脉瘤治疗后正位图像

外科手术为目前临床治疗该病的重要手段，虽疗效肯定，操作简单，但对脑组织与周围组织的创伤大，术后易产生脑血管痉挛、脑积水、肺部感染、尿路感染等并发症，手术风险高，且患者术后恢复较慢[13-14]。随现代医疗技术逐渐发展，血管内支架植入辅助弹簧圈栓塞术逐步被应用于临床，滑修之[15]研究报道，采取该术式治疗颅内动脉瘤可明显提高治疗效果(治疗良好率达71.43%)，减少并发症发生情况，改善患者预后。采用血管内支架植入辅助弹簧圈栓塞术治疗优势在于：(1)有关操作可于血管内施行，可有效避免开颅手术创伤重的缺陷，减少对动脉瘤周围组织造成的干扰，提升手术安全性，加速患者康复进程；(2)可有效降低动脉瘤囊中血流量，减少血流冲击，降低动脉瘤再次破裂出血风险；(3)支架和瘤颈部弹簧圈可产生相互作用，组成均匀致密网格完全封闭瘤颈，进而有效改变瘤腔内血流动力学状况，加速血栓生成，且支架和瘤颈部弹簧圈组成的新生内膜较为平整，进而使得覆盖瘤颈的新生内膜亦较为平整，有助于降低术后复发风险，同时采用该术式后瘤颈处内膜更牢固，有利于为血管内皮生长创造物质基础，加速瘤颈及载瘤血管重塑[16-18]。本研究结果显示，观察组术后1周NIHSS评分低于对照组，并发症发生率与术后1 a复发率小于对照组，预后情况优于对照组。充分表明应用血管内支架植入辅助弹簧圈栓塞治疗可有效降低患者神经功能损伤程度，减少并发症发生情况及复发情况，改善其预后情况。

此外，近年来相关研究报道，sICAM-1、S100β蛋白等血清学指标在颅内动脉瘤疗效与预后评估中具有重要作用，其中sICAM-1为一种细胞间黏附分子，多存在于神经细胞、粒细胞及血管内皮细胞表面，可诱导细胞同细胞外基质之间以及细胞之间产生相互黏附，于机体的防御系统中起着重要作用，但若其含量异常升高则可加速中性粒细胞、单核细胞及白细胞等炎性细胞产生大量聚集，造成血管内皮受损，加速动脉粥样硬化发生、发展，最终促进动脉瘤生成，提升其破裂出血发生风险[19]；S100β蛋白为胶质细胞标记蛋白之一，于脑损伤后，其表达水平可显著升高，进一步诱发脑细胞凋亡，加重神经组织损伤程度[20-21]。本研究结果中，术后1周观察组sICAM-1、S100β蛋白水平低于对照组。表明采用该方案治疗可有效降低患者术后血清sICAM-1、S100β蛋白水平，亦从侧面证实其有效性，本研究结果还显示，术后1 a观察组QOL评分高于对照组。提示采用该方案治疗可明显提高患者生活质量。

综上，应用血管内支架植入辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤患者效果肯定，可有效降低其术后血清sICAM-1、S100β蛋白水平及神经功能损伤程度，减少并发症发生情况及复发情况，改善其生活质量及预后情况。但本研究所选样本量少，研究结果是否存在广泛效力仍需临床增加样本量进一步探究。

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(收稿2017-11-18 修回2018-01-06)