杨 柳 刘玉山 史文宗 吴宁渤 齐曦明 刘兰祥

秦皇岛市第一医院心理医学科，河北 秦皇岛 066000

脑卒中后抑郁症(post stroke depression，PSD)是指脑卒中引发的抑郁性障碍，是脑卒中后常见的并发症[1]，国内PSD的发病率20%～60%[2]。有研究报道，脑卒中后1个月内PSD患病率为17%[3]。国外研究显示，PSD发生率在脑卒中后3～6个月时达到高峰[4]。PSD增加了脑卒中患者的病死率和致残风险[5-6]，严重影响患者的康复预后。

重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magne-tic stimulation，rTMS)作为一种无创的电生理治疗技术，越来越多地应用于治疗多种神经、精神疾病[7]，对抑郁症的治疗有肯定的疗效[8]。rTMS不但能治疗抑郁状态，也能改善肢体运动功能康复[9]，从而提高生活质量。

1 对象与方法

1．1一般资料选择2014-01—2015-04在秦皇岛市第一医院神经内科、老年科住院的患者114例。入组标准：(1)脑卒中符合第4届脑血管病会议制定的诊断标准，首次发病，头CT或MRI确诊；(2)抑郁症符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版的诊断标准[10]，汉密尔顿抑郁量表(Hamilton rating scale for depression，HAMD)24项版本，评分≥8分[11]；(3)病情相对稳定，无交流障碍，能表达个人感受，同意参加研究；(4)2周内未使用任何抗精神病药物；(5)既往无精神障碍史及癫痫史；(6)体内无金属植入物。随机分为rTMS联合治疗组、抗抑郁药组及对照组各38例。rTMS联合治疗组男28例，女10例；年龄(57.53±13.26)岁；抗抑郁药组男26例，女12例，年龄(56.28±11.23)岁；对照组男27例，女11例，年龄(54.00±14.54)岁。3组年龄、性别比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法3组均进行脑血管病常规治疗，联合治疗组、抗抑郁药组在常规治疗基础上加入抗抑郁药(氟西汀)治疗。同时，联合治疗组给予高频rTMS治疗，采用武汉依瑞德公司生产的CCY-Ⅰ型磁场刺激仪，标准蝶型线圈，治疗时将线圈放在左侧前额叶背外侧区，线圈与头皮相切。参数设置：频率10 Hz，90%运动阈值，每次刺激5 s，每天脉冲总数1 500个，每周5次，共持续8周。对照组进行假性刺激：随机选择线圈放置部位，治疗时线圈平面与患者头部形成90°垂直。

1．3疗效评定于磁刺激治疗前、治疗后第4周、8周末分别采用上海惠诚测试软件提供的汉密尔顿抑郁量表(24项)进行评分，总分<8分为无抑郁，8～20分为轻度抑郁，>20分为中、重度抑郁。

2 结果

治疗第4、8周末，治疗前抗抑郁药组、联合治疗组内HAMD评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗第4周末，3组HAMD评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗第8周末，抗抑郁药组、联合治疗组HAMD评分与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，抗抑郁药组、联合治疗组HAMD评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

治疗第4周末，联合治疗组HAMD评分下降幅度较抗抑郁药组明显(P<0.05)；治疗第8周末，联合治疗组与抗抑郁药组HAMD评分下降幅度差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 3组治疗前后HAMD评分比较分)

注：组内比较，*P<0.05

表2 2组治疗后HAMD评分下降幅度比较分)

3 讨论

作为脑卒中后常见的并发症之一，PSD严重影响神经功能的康复，导致患者日常生活能力下降，抑郁症状和神经功能缺损的存在降低了患者的生存质量[12]。对PSD患者早期及时抗抑郁治疗可显著提高存活率[13]，改善神经功能缺损症状和认知障碍[14-15]。研究表明，中枢神经系统去甲肾上腺素和5-羟色胺降低在PSD的发生、发展过程中可能起关键作用[16]，以抗抑郁药治疗PSD，疗效肯定[17]。本研究显示，抗抑郁药组治疗8周后，HAMD评分与治疗前相比有显著性差异，说明抗抑郁药对PSD的治疗有良好的疗效，通过提高脑内5-HT浓度，改善了抑郁症状[18]。

经颅磁刺激作为一种不良反应小、无创性治疗工具，国外已有将其作为抑郁症的标准疗法之一[19]。研究表明，rTMS在治疗焦虑障碍、抑郁障碍方面有肯定的效果。关于rTMS治疗脑卒中后抑郁症的机制，有研究认为，与rTMS调整双侧大脑皮质兴奋性，提高脑内去甲肾上腺素、5-羟色胺及乙酰胆碱类神经递质水平，增加局部脑血流量和代谢水平有关[20]。本研究提示，在治疗早期，抗抑郁药联合rTMS治疗较单纯抗抑郁药治疗，起效更快，对PSD抑郁症状改善更明显。国内有研究显示，高频rTMS联合抗抑郁药对PSD有较好的治疗效果，相对于常规抗抑郁药治疗起效更快[21]，与本研究一致。本研究提示，随着治疗的进展，在改善PSD患者抑郁症状方面抗抑郁治疗与联合治疗的疗效相当，与国内程素满等[22]研究一致。对于PSD患者，除关注抑郁症状外，神经功能的恢复也是近年的研究热点，国内研究报道，rTMS可减轻PSD患者神经功能缺损程度[22-23]，随着治疗进展，rTMS联合药物治疗的神经功能康复效果优于单独的抗抑郁药治疗，甚至疗效优于药物加心理治疗[24]。作为一种新技术，rTMS对PSD的治疗安全、有效。高频rTMS联合抗抑郁药能更快改善PSD患者的抑郁症状，不同频率rTMS对神经功能康复的作用有待进一步深入研究。

[1] LENZI G L，ALTIERI M，MAESTRINI I．Poststroke depression[J]．Rev Neurol(Paris)，2008，164(10)：837-840．

[2] 蒋玲，荣阳，荣根满，等．脑卒中后抑郁症症的临床研究[J]．中外医学研究，2010，8(11)：37-39．

[3] 施国文，李焰生，林岩，等．脑卒中后抑郁症患者370例的临床分析[J]．上海医学，2010，33(9)：827-829．

[4] HUFF W，STECKEL R，SITZER M．Poststroke depression：risk factors and effects on the course of the stroke[J]．Nervenarzt，2003，74(2)：104-114．

[5] RAMASUBBU R，PATTEN S B．Effect of depression on stroke morbidity and mortality[J]．Can J Psychiatry，2003，48(4)：250-257．

[6] KAPPELLE L J，VAN DER WORP H B．Treatment or prevention of complications of acute ischemic stroke[J]．Curr Neurol Neurosci Rep，2004，4(1)：36-41．

[7] KHEDR E M，KOTB H，KAMEL N F，et al．Longlast-ing antalgic effects of daily sessions of repetitive transcranial magnetic stimulation in central and peripheral neuropathic pain[J]．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76(6)：833-838．

[8] 严婷婷，顾正天．重复经颅磁刺激与脑卒中后抑郁症的研究进展[J]．中国康复医学杂志，2009，24(10)：957．

[9] 金鑫，吴小未，王俊芳，等．经颅磁刺激在脑梗死患者运动功能康复中的效果[J]．中华医学杂志，2002，82(8)：534-537．

[10] 中华医学会全国精神分会．中国精神障碍分类与诊断标准[M]．3版．济南：山东科学技术出版社，2001：87-89．

[11] 张作记．行为医学量表手册[J]．中国行为医学科学，2001，10(特刊)：225-226．

[12] 高霞，高磊，马钊，等．慢性期脑卒中患者抑郁状态的发生率及相关因素[J]．中国康复医学杂志，2012，27(4)：339-342．

[13] 关文标，高德九，李安民，等．早期康复治疗对急性脑卒中后抑郁症患者预后的影响[J]．中国神经精神疾病杂志，2004，30(2)：149-150．

[14] 周盛年，于会艳，刘黎青，等．脑卒中后抑郁症[J]．临床神经病学杂志，2004，17(2)：154-156．

[15] NARUSHIMA K，CHAN K L，KOSIER J T，et al．Does cognitive recovery after treatment of poststroke depression last？ A 2-year follow-up of cognitive function associated with post-stroke depression[J]．Am J Psychiatry，2003，160(6)：1 157-1 162．

[16] 李建纲，张巧俊，高敬龙，等．脑卒中后抑郁症患者血5-羟色胺含量的研究[J]．中国临床神经科学，2007，15(2)：129-312．

[17] SIBON I，LASSALLE-LAGADEC S，RENOU P，et al．Evolution of depression symptoms following stroke：A prospective study using computerized ambulatory monitoring[J]．Cerebrovasc Dis，2012，33(3)：280-285．

[18] 王剑，符秋红．氟西汀对脑卒中后抑郁症症患者总体康复的影响[J]．实用医学杂志，2011，27(12)：2 237-2 239．

[19] PALLANTI S，RERNARDI B．Neurobiology of repeat-ed transcranial magnetic stimulation in the treatment of anxiety：a critical review[J]．Int Clin Psychopharama-col，2009，24(4)：163-173．

[20] BEN S D，BELMAKER R H，GRISARU N，et al．Transcranial magnetic stimulation induces alterations in brain monoamines[J]．Neural Transmission，1997，104(2/3)：191-197．

[21] 刘津，李笑．高频重复经颅磁刺激辅助治疗脑卒中后抑郁症的临床疗效观察[J]．中华物理医学与康复杂志，2010，32(7)：513-515．

[22] 程素满，陈金峰．氟西汀联合经颅磁刺激治疗脑卒中后抑郁症的疗效研究[J]．中国康复医学杂志，2011，26(10)：980-981．

[23] 陈运平，梅元武，孙圣刚，等．低频重复经颅磁刺激对脑卒中后抑郁症状态和神经功能缺损的治疗效应[J]．中国临床康复，2005，9(20)：18-20．

[24] 杜登青，吴育彬．低频重复经颅磁刺激改善脑卒中抑郁患者的生活能力和认知功能与药物加心理治疗的比较[J]．中国临床康复，2005，9(16)：22-23．

(收稿2017-01-15 修回2017-11-27)