高 煦 皮练鸿 刘 勍 方 静 向 勤

先天性泪道阻塞（congenital nasolacrimal duct obstruction, CNLDO)是小儿眼科门诊中的常见病和多发病，患病率6%～12.5%[1]。早期的标准治疗指的是局部滴抗菌眼液、泪囊区按摩、泪道加压冲洗[2]。大部分患儿通过标准的保守治疗得以自行缓解，但是少部分患儿保守治疗无效。保守治疗无效或病情复诊的患儿可考虑泪道探通术[3]。泪道探通是先天性泪道阻塞的标准治疗，其成功率各家报道不一，从54.7%～97%不等[4]。如何提高泪道探通的手术成功率，一直是临床眼科医师关注的热点。本研究对本医院已完成的泪道探通联合药物注射的病例进行分析，结果发现采用泪道探通术联合典必殊眼液治疗先天性泪道阻塞，效果显著且优于典必殊眼膏注入，具体情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究回顾分析了从2015年7月-2017年2月就诊于本医院的先天性泪道阻塞患儿424例（525眼）。患儿年龄范围从6个月～8岁，平均年龄（0.73±0.61）岁。根据泪道探通术中注入典必殊眼液和典必殊眼膏分为眼液组及眼膏组，其中205例（251眼）为典必殊眼膏组，219例（274眼）为典必殊眼液组。

1.2 诊断标准 先天性泪道阻塞根据患者出生后一直溢泪、溢脓的病史、症状及体征来诊断[5]，再结合泪道冲洗结果证实。

1.3 排除标准 排除急性泪囊炎、先天泪囊膨出、泪道探通术后。经耳鼻喉科会诊发现鼻炎及鼻甲肥大等情况。

1.4 术前准备 术前应用0.3%妥布霉素溶液冲洗泪道，脓液冲洗清亮后方可手术。

1.4.1 泪道探通术过程 所有手术均由同一人完成。用0.4%倍诺喜局部浸润麻醉成功后，泪小点扩张器扩张术眼上泪小点，6号泪道探针从上泪小点缓慢进入上泪小管，探针抵达泪囊壁后旋转向下进入鼻泪管，当探针触及泪道阻塞处，稍用力向下直达鼻泪管开口处，用生理盐水冲洗观察泪道是否已通畅，患儿出现吞咽，说明已经通畅。通畅后，立即注入典必殊眼液(美国爱尔康公司，妥布霉素3 mg/mL及地塞米松1 mg/mL)或典必殊眼膏(美国爱尔康公司，妥布霉素0.3%及地塞米松0.1%)0.4～0.5 mL。典必殊眼膏先要加热融化再冷却至体温，并立即注入。

1.4.2 探通后护理 术后第2天开始使用典必殊眼液，每日3次，共使用3天。术后第4天，复诊并行泪道冲洗。

1.4.3 疗效评价 术后3天泪道冲洗通畅且随访3个月期间，溢泪和溢脓症状消失视为泪道探通手术成功。

1.5 统计学方法 数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行处理。首次探通的年龄采用均值±标准差的方式表达。χ2检验用于比较两组之间的频数统计量，包括性别、单双眼、是否行按摩以及首次探通的成功率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿基本临床特征 两组患儿首次探通年龄、性别、单双眼、是否进行过按摩等情况比较，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患儿的基本临床特征

2.2 两组手术成功率比较 结果显示：泪道探通联合典必殊眼液组总的手术成功率达98.2%，显著优于传统的典必殊眼膏组总的手术成功率82.9%。且两组之间的差异对于大于1岁的儿童显著增加。6～12个月的先天性泪道阻塞患儿首次泪道探通联合典必殊眼液手术成功率达99.5%，而典必殊眼膏组手术成功率为95.8%，两者比较差异有统计学差异。对于1～2岁的先天性泪道阻塞患儿首次泪道探通联合典必殊眼液手术成功率达96.5%，而典必殊眼膏组为60.4%；对于大于2岁的先天性泪道阻塞儿童首次泪道探通联合典必殊眼液手术成功率达91.3%，而典必殊眼膏组为51.6%。见表2。

表2 不同年龄组中两组手术成功率比较（眼数）

3 讨 论

本研究结果显示，泪道探通联合典必殊眼液组总的手术成功率达98.2%，显著优于传统的典必殊眼膏组总的手术成功率82.9%。且两组之间的差异对于大于1岁的儿童显著增加。对于1～2岁的先天性泪囊炎儿童首次泪道探通联合典必殊眼液手术成功率达96.5%，而典必殊眼膏组为60.4%；对于大于2岁的先天性泪囊炎儿童首次泪道探通联合典必殊眼液手术成功率达91.3%，而典必殊眼膏组为51.6%。发现先天性泪道阻塞患儿在首次泪道探通术中联合典必殊眼液注入疗效确切。

过去的研究及报道都认为泪道探通联合典必殊眼膏治疗具有比较显著的临床疗效。黄晓春报道对于3～6个月婴儿，临床治愈率为95.8%[6]。朱淮成等[7]报道年龄6个月～4岁患儿泪道探通术联合典必殊眼膏注入手术成功率为为90．9%，且认为对于新生儿泪囊炎年龄超过6个月的患儿，行泪道探通术时合理应用典必殊眼膏可明显提高手术成功率。典必殊眼膏是由0.3%的妥布霉素和0.1%的地塞米松混合而制成的眼膏。妥布霉素属于氨基甙类抗生素，抗菌力是庆大霉素的2～4倍，且抗菌谱广。而地塞米松属于肾上腺皮质激素，具有抗炎、抑制成纤维细胞增生等作用。因此泪道探通术中联合典必殊眼膏可有效的抑制泪道细菌的繁殖，减轻局部炎症反应及术后创伤反应，抑制泪道上皮纤维化，提高手术成功率。眼膏是眼科常用药物剂型，具有结膜囊内滞留时间长，可减轻眼睑对眼球摩擦等优点。故理论上，膏状物滞留在泪道内，能够起隔离刨面和润滑泪道的作用，且延长了药物的作用时间[8]。

临床实际应用中发现，首次泪道探通术联合典必殊眼膏仍有相当部分复发者，复发者通过二次探通往往效果不佳，需要改行其他手术方式，给患儿、患儿家属及医生带来了困扰。在临床实际工作中，由于典必殊眼膏易凝固的特点，手术前我们需要对眼膏进行加热融化然后降温再注入泪道。如降温过程中眼膏凝固，容易堵塞探针，操作非常不便。于是我们开始探索使用典必殊眼液代替典必殊眼膏联合泪道探通，结果让人意外的是，虽然典必殊眼液在泪道留置的时间更短，但手术的成功率明显提高，且对于大龄儿童效果尤其明显。

典必殊眼液（妥布霉素3 mg/mL，地塞米松1 mg/mL）和典必殊眼膏具有相同的药物成分和浓度，不同的是典必殊眼膏以凡士林、羊毛脂和矿物油为基质[9]。临床上遇到多次泪道探通或泪道激光探通术后，注入的眼膏进入眼睑或眼眶中，及耳鼻喉科术后填塞凡士林纱条，引起严重眶内组织反应的病例[10]。于是，我们进行了大胆的假设：正是由于典必殊眼膏基质的原因，导致其疗效低于典必殊眼液。近十几年，曾有人将同样以凡士林、羊毛脂和液体石蜡为基质的红霉素眼膏用于泪道激光术后支撑泪道、预防泪道再阻塞及泪道黏连。但事与愿违，红霉素眼膏通过假道进入眼睑或眼眶软组织中，引起的眼睑红肿和结节形成达数月之久，且对激素反应差，需手术切除结节才能控制炎症[11]。研究发现以羊毛脂、凡士林、液体石蜡为基质红霉素眼膏进入豚鼠眼眶软组织后，眼眶组织发生了一系列的病理生理改变，主要包括炎症反应期、细胞增殖期及机化包裹期。以中性粒细胞为主的炎性细胞聚集并释放炎症介质[11]。以凡士林、羊毛脂和液体石蜡为基质的眼膏进入组织后不能被吸收降解，可引起严重的炎症反应，引起多种炎症细胞浸润和组织坏死。14 d后出现炎症减轻出现异物巨噬细胞，纤维母细胞增生产生大量成纤维细胞，病灶组织周围明显的纤维化[10]。

一直以来普遍的观点认为，泪道探通的成功率是随着患儿年龄增加而下降的[4]。且临床实践中，为了增加手术成功率，手术医生往往会在泪道探通的同时注入典必殊眼膏，这个传统的观念一直指导着眼科医师的临床医疗行为。但也有研究者提出手术的成功率跟年龄没有关系，而是根据病情轻重来决定的[12]。那么大于1岁的儿童，典必殊眼膏组手术成功率迅速下降，是否是因为这部分患儿病情本来相对婴幼儿病情更复杂，而采用典必殊眼膏注入可能加重炎症反应和成纤维过程，导致手术成功率下降呢。这需要进一步的研究。

先天性泪道阻塞患儿在首次泪道探通术中联合典必殊眼液注入疗效属于国内首创，且无类似报道，具有一定的创新性，但仍还有很多问题需要进一步的研究。例如，典必殊眼膏的基质成分有多种，尚目前不能确定具体哪一种成分在炎症反应和成纤维化过程中起主要作用，还需要进一步的试验来证明。这对未来眼膏的制作工艺改进也具有临床价值。本实验室系单中心临床研究，还需要扩大样本量进行多中心的临床观察。目前也有一些以凝胶类眼膏包括卡泊姆、羟丙基甲基纤维素等作为基质的眼膏应用于泪道手术，但因为这些眼膏是喹诺酮类的药物，担心患儿应用后全身吸收的副作用，故没有纳入进行对照研究，以后在大龄儿童可以进行这方面的研究。

4 结 论

首次泪道探通术联合典必殊眼液组的成功率高达90%以上，作为一种简单易行的手术联合注药的治疗方式，是值得临床进一步研究与推广的。对于大龄儿童需需要考虑泪道置管时，若患儿是首次治疗也可以考虑尝试泪道探通联合典必殊眼液治疗。临床上，选择泪道探通术后的支撑剂时尽量不要选择使用凡士林、羊毛脂及液体石蜡为基质的眼膏。

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