蒋鹏，李金勇，程志远，张蕴鑫，贾伟，田轩，刘建龙(北京积水潭医院，北京100035)

文献报道，创伤后静脉血栓形成的发生率为7%～58%[1]，而骨折患者围手术期肺栓塞的发生率达10%，致死性肺栓塞的发生率为0.1%～0.5%[2]。约40%的急性下肢深静脉血栓形成(DVT)患者可在2年内进展为血栓后综合征(PTS)[3]。抗凝治疗是急性下肢DVT的基础治疗方法，能抑制血栓进展并预防复发，但不能清除及溶解已经存在的血栓。急性下肢DVT患者如无明显溶栓禁忌证应尽早行导管溶栓或机械性血栓清除术治疗，以开通受阻静脉，恢复静脉血流，改善静脉瓣膜功能，从而降低PTS发生率[4]。2016年3月～2017年10月，本研究对24例骨折合并急性下肢DVT患者于骨科手术后行机械性血栓清除术结合导管溶栓治疗，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择北京积水潭医院血管外科同期收治的骨折合并急性下肢DVT患者24例，男15例，女9例；年龄27～78岁，平均53.2岁；合并疾病：高血压5例，冠心病1例，糖尿病3例，脑梗死2例，高脂血症12例；血栓部位：左下肢血栓14例，右下肢血栓10例；骨折部位：股骨骨折11例，胫腓骨骨折3例，膝关节韧带及半月板损伤4例，足部及踝关节骨折5例，髌骨骨折1例；血栓类型：髂股静脉血栓形成20例(11例血栓累及下腔静脉)，股静脉血栓形成4例。患者均经影像学检查确诊为骨折，经彩色多普勒超声或下肢静脉造影诊断为急性下肢DVT。本研究通过医院伦理委员会审核，患者及家属均知情同意。

1.2 治疗方法 24例患者均先行经皮穿刺下腔静脉可回收滤器置入术：患者取仰卧位，穿刺部位为非血栓侧股静脉，1%利多卡因局部麻醉；置入动脉鞘，造影观察下腔静脉是否存在血栓以及是否存在下腔静脉畸形、先天变异；确定肾静脉开口位置及髂静脉汇合位置，于肾静脉开口下方1 cm处精确放置腔静脉滤器。常规进行骨科手术。术后5～7天经腘静脉或股静脉途径行机械性血栓清除术及导管溶栓治疗。①机械性血栓清除术：经足背浅静脉注入造影剂，行下肢静脉造影，明确患肢血栓情况；根据血栓清除治疗拟行穿刺部位选择体位，其中6例经股静脉穿刺者取仰卧位、18例经腘静脉穿刺者取俯卧位；局麻后穿刺腘静脉或股静脉并留置11F血管鞘，应用导丝导管配合通过髂股静脉血栓段，通过血栓病变后交换为Aspirex旋吸导管工作导丝，根据病变部位及造影情况选择适合的Aspirex旋吸导管(单纯股静脉血栓者选用8F导管，合并髂静脉血栓者选用10F导管)。开启驱动装置进行血栓清除过程，在此过程中助手把控导丝，由远及近缓慢推进血栓抽吸导管，速度为1 cm/s，必要时重复上述操作2～3次。②导管溶栓术：根据病变的具体部位，调整导管位置，使溶栓导管头端药物输注段置于静脉血栓段；根据血栓病变程度选择不同长度溶栓导管(20～50 cm)。留置溶栓导管后每日给予尿激酶溶栓治疗，将50～100万IU尿激酶溶于500 mL生理盐水中，通过输液泵经溶栓导管持续泵入，溶栓时间为3 h。溶栓期间监测凝血指标，复查下肢静脉彩超未见明显血栓残留或残留血栓机化，D-D聚体动态下降或恢复正常，造影显示下腔静脉及下肢静脉通畅情况满意后取出下腔静脉可回收滤器。

围手术期抗凝及术后处理：患者术前及术后住院期间均给予低分子量肝素抗凝治疗，出院后口服华法林或利伐沙班抗凝治疗。华法林首剂为5 mg/d，须与低分子量肝素重叠应用2～3天；每周监测凝血指标，并根据国际标准化比值(INR)调整用量，控制INR为2.0～3.0。利伐沙班剂量为前3周15 mg/次、2次/d，3周后改为20 mg/次、1次/d，至少口服3个月以上，每月监测凝血指标。术后均穿弹力袜治疗至少1年。

1.3 相关指标观察 术后定期门诊随访，记录患者下肢肿胀、疼痛情况以及并发症发生情况，滤器置入体内时间、机械血栓清除术至滤器取出时间。手术前及手术后1周测量患肢和健肢大腿、小腿的周径差，大腿周径于髌骨上缘20 cm处进行测量，小腿周径于髌骨下缘15 cm处进行测量。

2 结果

24例患者患肢肿胀及疼痛等症状明显缓解，13例(54.2%)滤器下出现拦截血栓；围手术期无出血、肺栓塞等并发症发生。滤器置入体内时间为7～100天、平均30.8天，均成功取出。机械血栓清除术至滤器取出时间为6～86天、平均26.9天。患者手术前后大腿周径差分别为(5.9±1.5)、(1.7±2.0)cm，二者比较P<0.01，小腿周径差分别为(3.2±0.9)、(0.7±0.5)cm，二者比较P<0.01。随访3.2～22.5个月、平均13.5个月，下肢静脉彩超显示血流基本通畅。

3 讨论

目前，临床上对于导管溶栓治疗及机械性血栓清除术在血栓清除治疗过程中的作用观点不一。大多数研究认为机械性血栓清除术可在一定程度上减少溶栓治疗时间以及溶栓药物用量。导管溶栓可直接将血栓溶解，但仅有少部分患者的血栓能够完全获得溶解，且导管溶栓治疗的时间较长，有出血及增加肺栓塞发生的风险[5]。机械性血栓清除术可有效而快速地清除静脉内的新鲜血栓，迅速恢复静脉血流，目前越来越多用于急性下肢DVT的治疗。中华医学会外科分会血管外科学组《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版》建议在下列情况下考虑使用滤器：①髂、股静脉或下腔静脉内漂浮血栓；②急性下肢DVT，拟行导管溶栓治疗、机械性血栓清除术或手术取栓等血栓清除术；③具有急性下肢DVT及PE高危因素的行腹腔、盆腔或下肢手术患者。本研究患者均为骨折合并急性下肢DVT，为避免骨科围手术期以及血栓清除或溶栓治疗过程中出现血栓脱落导致大面积肺栓塞，行骨折手术治疗前均置入下腔静脉可回收滤器，骨科术后5～7天患者病情平稳后再行机械性血栓清除术和导管溶栓输。本研究13例患者(54.2%)滤器下出现拦截血栓，围手术期及术后均未发生肺栓塞，说明在机械性血栓清除术及导管溶栓治疗治疗血栓过程中置入下腔静脉可回收滤器是必要的。

美国心脏学会指南推荐导管溶栓治疗联合机械性血栓清除术治疗急性下肢DVT，而对于存在溶栓禁忌证、不能溶栓的下肢DVT患者可单独行机械性血栓清除术[6]。在Aspirex旋吸导管进行机械血栓清除过程中，推荐选择经腘静脉或股静脉入路，腘静脉穿刺建议在超声引导下进行，以减少误穿动脉等并发症的发生，同时可以在一定程度上缩短手术时间。目前临床上可供使用的Aspirex旋吸导管有6F、8F和10F三种型号，分别应用于不同管径的静脉。一般髂静脉建议使用10F旋吸管，单纯股静脉血栓形成患者可使用8F旋吸导管。在Aspirex旋吸导管使用过程中应注意：①严格按照旋吸导管使用规范进行操作。避免使旋吸导管套装中的导丝通过病变，应使用其他导丝通过血栓段后再交换使用工作导丝进行血栓清除治疗；血栓清除过程中如出现导丝异响、发热、跟转以及导丝与导管缠绕等异常情况应立即停止操作，将旋吸导管及导丝退出体外进行检查及冲洗，确认无误后重新经导丝引导进入目标血管行血栓清除；同时应注意导丝进入长度，导丝进入过深或过浅均容易造成导丝缠绕甚至断裂。②保证灌注液充分灌注。通过鞘管三通连接加压生理盐水，1 000 mL生理盐水中加入3 000 U肝素及200 mL造影剂。血栓清除操作过程中应保证肝素盐水灌注液持续注入管腔内，以保证血栓清除效果，同时使血栓清除后的静脉管腔能够显影；操作过程中应同时注意引流袋内是否可见持续引流，如无引流液流出，应停止操作进行检查。③连接抽吸导管与驱动设备及引流袋后、开始操作前应注意将旋吸导管用生理盐水充分灌洗，旋吸过程中应注意保持导管手柄处于垂直状态。我们建议使用旋吸导管时应顺应静脉血流方向，由远端向近端进行血栓抽吸，抽吸导管前进速度为1 cm/s，完成一次血栓抽吸过程后可行造影检查血栓清除情况，必要时可重复上述操作2～3次。本研究结果显示，患者手术后大腿及小腿周径差均明显小于手术前，患肢肿胀及疼痛等症状明显缓解，围手术期无出血、肺栓塞等并发症发生，说明骨折合并急性下肢深静脉血栓形成患者骨科手术后给予机械性血栓清除术结合导管溶栓治疗安全、有效。研究表明，在导管溶栓治疗或者机械性血栓清除术后，对于残余髂静脉狭窄或者闭塞的患者应进行球囊扩张或者支架置入，可获得较高的远期通畅率，降低血栓复发率和PTS发生率[7,8]。文献报道，对于合并髂股静脉DVT患者，行单纯溶栓及髂静脉支架治疗1年的通畅率为74%～100%[9～11]。此外，国内也报道了机械性血栓清除术治疗DVT及预防PTS有较好的近期效果，与单纯溶栓治疗相比具有一定的优势[12,13]。

综上所述，骨折合并急性下肢深静脉血栓形成患者骨科手术后给予机械性血栓清除术结合导管溶栓治疗安全、有效。本研究的不足为样本量较少，随访时间较短。

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