王宇彬，吴永健，宋光远，楚建民，王靖，张海彤

(中国医学科学院阜外医院，北京100037)

心房纤颤(房颤)是导致心源性脑卒中的常见原因[1～3]。非瓣膜性房颤发生栓塞事件的危险为每年5%左右，是非房颤患者发生率的2～7倍，占所有脑栓塞事件的15%～20%[4，5]。经导管主动脉瓣置换术(TAVR)治疗的患者术后需双联抗血小板治疗[5]，TAVR术后伴有房颤的患者占30%～40%，房颤患者需要抗凝药物治疗[7]。有研究[8]显示急性冠脉综合征患者行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后有5%～21%的出现房颤，应用阿司匹林+氯吡格雷可以预防支架内血栓，但如果不应用抗凝药物治疗其血栓性脑卒中事件仍然会增加[9]。联合应用抗凝和抗血小板治疗的患者，每年致命性和非致命性出血风险为4%～16%[10，11]，阿司匹林+氯吡格雷+华法林“三联”抗栓治疗者1个月内出血风险为2.2%、1年内出血风险为4%～12%[12]；可见“三联”抗栓策略在减少栓塞的同时，也随着“三联”抗栓治疗时间的延长而增加出血风险。有研究[13]提示，射频消融术(RFCA)+左心耳封堵术(LAAC)“一站式”治疗房颤安全有效。2017年3～7月中国医学科学院阜外医院“心脑团队”对12例接受其他心脏介入手术治疗的房颤患者分别实施LAAC及RFCA+LAAC“一站式”治疗，旨在探讨接受其他心脏介入手术治疗的房颤患者LAAC治疗的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 房颤患者12例，男9例，女3例；年龄60～84岁；病史(3.6±2.08)a；持续性房颤11例，阵发性房颤1例；6例有高血压病史，5例有糖尿病病史，7例有冠心病病史，6例有脑卒中病史(其中2例脑梗死2次)；CHA2DS2-VASc评分2～8分，HAS-BLED评分1～4分；经胸超声测量左房直径(39～54)mm、射血分数41%～70%；所有患者术前行经食管超声(TEE)检查排除左房血栓，左心耳最大口部的直径为(18～29)mm、深度为(27～44)mm。12例患者中，2例接受过TAVR术、5例接受过PCI、5例需要接受RFCA治疗，均不适合单纯服用抗凝药物预防栓塞事件。入选标准：①心电图或动态心电图检查确诊为阵发性或持续性房颤且发作时胸闷、心悸症状明显；②年龄≥18岁；③CHA2DS2-VASc评分≥2分，HAS-BLED评分≥3分；④不愿意或不适合长期使用华法林抗凝药物治疗；⑤术后能坚持口服阿司匹林和氯吡格雷至少6个月；⑥PCI或TAVR术后需双联抗血小板治疗；⑦虽HAS-BLED评分≤3分，服用双联抗血小板+抗凝治疗不能耐受；⑧服用抗凝药物仍有反复栓塞；⑨经中国医学科学院阜外医院“心脑团队”讨论确定有LAAC手术指征并选择合适术式；⑩患者知情同意并签署手术知情同意书。排除标准：①不能耐受双联抗血小板及抗凝药物治疗或依从性差；②心肌梗死或冠状动脉旁路移植术后3个月内；③1个月内有不稳定性心绞痛发作；④NYNA心功能Ⅳ级；⑤近30天内新发脑卒中；⑥合并严重感染、肿瘤或其他全身性疾患；⑦合并出血性疾病、未治愈溃疡；⑧对金属镍钛合金、阿司匹林、氯吡格雷、肝素过敏或禁忌。2例TAVR术后的房颤患者，分别于TAVR术后3、6个月接受LAAC治疗；5例PCI后的房颤患者，PCI后3.8～6.2个月接受LAAC治疗；5例需要接受RFCA治疗的房颤患者，RFCA治疗同时接受LAAC治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 患者术前完成血生化检查和心电图、胸部X线片、经胸超声心动图、TEE检查等，同时行左房/肺静脉血管CT成像(CTA)检查，备导管消融术中三维标测使用。术前第4～5天停用口服抗凝药，改皮下注射低分子肝素或新型抗凝药。术前12～24 h停用低分子肝素或新型口服抗凝药。术前72 h内完成TEE检查：①排除左房血栓；②观察左心耳分叶形态，并测量左心耳的深度及口部的内径。

1.2.2 LAAC手术过程 ①在全麻下进行操作，麻醉成功后放置超声食管探头备用。②常规穿刺右股静脉，沿股静脉送入8.5 F的SL1长鞘管及房间隔穿刺针(St. Jude Medical 公司)，在影像及TEE指导下行房间隔穿刺(穿刺点在卵圆窝靠后、靠下)。穿刺成功后经静脉推注肝素100 U/kg，之后每小时追加肝素1 000 U，维持激活凝血时间于250～350 s。③经房间隔穿刺鞘管送加硬交换导丝(Amplatz Super Stiff) 至左上肺静脉，再沿导丝放入WatchmanTM封堵器专用输送鞘(Boston Scientific 公司)及6 F猪尾造影导管。④操作输送鞘及猪尾造影导管使之进入左心耳，于右前斜30°+足位20°行左心耳造影。⑤按造影图像测量左心耳直径与深度，并与TEE下多角度测量的左心耳开口直径和深度进行比较。⑥根据测量的左心耳开口直径与深度选择封堵器，一般原则是较测量左心耳最大直径大20%～30%。⑦体外准备好WatchmanTM封堵器并进行充分排气，再沿输送鞘管缓慢送入，使之与输送鞘管远端标记环重叠。固定传送杆并缓慢后撤外鞘管，打开封堵器。⑧先行牵拉试验，检查封堵器是否稳固。再沿外鞘管推注造影剂，观察是否存在残余分流。⑨行TEE检查，多角度观察封堵器的形态及封堵器压缩比。一般要求封堵器残余分流≤5 mm，封堵器压缩比10%～30%。⑩确认封堵器的型号及位置适宜，释放封堵器(将推送杆与封堵器完全解离)。

1.2.3 RFCA手术过程 需要RFCA+LAAC“一站式”治疗的患者，先行LAAC，再行RFCA。RFCA所使用的是环肺静脉电隔离术，必要时行左心房顶部线消融、二尖瓣峡部线消融或左心房碎裂电位消融。穿刺右颈内静脉或锁骨下静脉置入十极冠状静脉窦电极导管(St. Jude Medical 公司)；再次穿刺房间隔，将盐水灌注标测/消融导管(St. Jude Medical 公司)及环肺静脉标测导管(St. Jude Medical 公司)分别循8.5 F的SL1长鞘(St. Jude Medical 公司)及封堵器输送鞘送入消融导管及环肺电极。在三维CTA图像指导下，以环肺电极导管建立左房/肺静脉的三维电解剖模型，并确定肺静脉口，行环双侧肺静脉前庭线性消融，设定温控43 ℃，功率30～35 W(消融肺静脉后壁时30 W)，消融时盐水灌注速率17 mL/min，非消融时2 mL/min。消融的终点为双侧肺静脉的电隔离，表现为肺静脉内的电位消失或传出阻滞。隔离肺静脉完成后，仍为房颤心律，给予左房顶部线、二尖瓣峡部线及碎裂电位消融，必要时给予静脉注射1 mg伊布利特或以200 J直流电转复窦性心律。

1.2.4 术后管理 ①术后患者入住CCU，持续行心电、血压、血氧饱和度监护24 h。②TAVR及PCI术后患者口服氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，半年后改为口服阿司匹林100 mg/d；RFCA+LAAC“一站式”治疗者术后口服华法林或新型口服抗凝药，45 d 后可改服氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，半年后改为口服阿司匹林100 mg/d 维持。③术后次日及第3天分别复查经胸超声心动图。

1.3 随访 术后第45天及第3、6、12、18、24个月时通过症状、心电图、Holter随访患者心律状态；通过症状+头颅CT随访脑卒中再发情况；术后第45天、12个月时通过TEE观察封堵器是否完全封闭左心耳。

2 结果

2.1 术中结果 12例患者均手术成功。总手术时间(40～90)min,X线曝光量(476～1 500)mGray。左心房压力(6～28)mmHg，3例左心房压力低于10 mmHg者给予左心房内注射生理盐水至15 mmHg以上。4例用单弯14 F导引鞘管，其余为双弯导引鞘管。12例所用封堵器直径27～33 mm(其中2例24 mm，6例27 mm，2例30 mm，2例33 mm)。2例进行封堵器全回收重新释放，3例进行半回收重新释放，其余均一次释放成功。1例封堵器释放后存在3 mm封堵器周围残余分流，其他患者无残余分流。封堵器释放后压缩比为16.7%～33.0%。术中肝素用量5 000～8 000 U，活化部分凝血时间215～435 s。 5例患者行RFCA+LAAC“一站式”治疗，均左、右肺静脉隔离，2例行左房顶部隔离、二尖瓣峡部线隔离，术后均转为窦性心律。1例术中出现下壁ST段抬高，TEE发现左心耳内存在气体，自行回落，冠脉造影未发现异常。所有患者术中无心衰，无心包填塞，无脑梗死，无穿刺点血肿等并发症。

2.2 术后及随访结果 TAVR及PCI术后患者均口服氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d治疗。5例RFCA+LAAC“一站式”治疗者中，3例术后口服华法林治疗45 d，1例口服达比加群酯110 mg、2次/d至术后第45 d，1例口服利伐沙班10 mg、1次/d至术后第45 d。术后随访时间为15～122 d，均无出血及栓塞事件发生，TEE检查发现1例患者残余2 mm封堵器周围残余分流，均无脑卒中发生。

3 讨论

LAAC是近年来发展的通过微创导管术封堵左心耳以达到预防房颤患者血栓栓塞的新技术，自2002年PLAATO封堵器首次应用于人体[14]，开启了房颤左心耳封堵治疗的历程，随着Protect-AF研究[15]、PREVAIL研究[16]、ASAP研究[17]及2017年美国心律学会年会公布的Ewolution研究[18]等，为LAAC的临床应用提供了越来越多的有力依据。TAVR术后及PCI术后需要双联抗血小板治疗预防支架内血栓[5，19]，但合并房颤的患者，如果不应用抗凝药物血栓性卒中仍然会增加[9]，联合应用抗凝和抗血小板治疗，每年致命性和非致命性出血风险为4%～16%[10，11]。因此，对于TAVR和PCI术后合并房颤的患者,LAAC或许会成为新的临床选择。

3.1 TAVR术后房颤患者实施LAAC 2016年美国心脏病学会年会发布的PARTNER 2A研究[20]显示，在外科手术中危风险患者中，TAVR不劣于外科主动脉瓣置换术，因此TAVR被临床广泛接受，置入数量逐步增加。人群中房颤总发生率为0.4%～2.0%，且随着年龄的增加而逐渐上升，年龄每增加10岁，房颤的发生率增加1.4 倍[21],而TAVR术后伴有房颤的患者高达30%～40%，并且有1/3的患者伴有左心耳血栓[22]，TAVR术后卒中的发生仍然是临床常见的并发症[23]。TAVR术后患者大多具有高龄、合并疾病较多、出血风险高、多脏器功能不全等特点。因此，抗栓治疗预防栓塞事件的同时伴有较高的出血风险。2017年ESC瓣膜病指南提出TAVR术后伴有房颤需口服华法林治疗，且为Ⅰ类指征[24]，而房颤患者行LAAC后99%可停服抗凝药物[16]。本组TAVR术后的房颤患者实施LAAC后均应用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗方案，术后第45天复查封堵器周围无反流及血栓，无出血及栓塞事件发生。

3.2 PCI术后房颤患者实施LAAC 房颤在急性冠脉综合征行PCI治疗患者中占5%～21%[8],PCI后需要抗凝治疗的患者包括心房纤颤、肺栓塞、下肢深静脉血栓、机械瓣换瓣术后等患者占20%～30%，但阿司匹林+氯吡格雷+华法林“三联”抗栓1个月内出血风险为2.2%，1年内出血风险为4%～12%[12]，可见“三联”抗栓策略在减少栓塞的同时也随着治疗时间的延长而增加出血风险。目前关于PCI术后房颤患者实施LAAC的效果，尚无与抗凝药物治疗效果的对比研究。本组5例PCI后的房颤患者，其中1例服用华法林后INR指标不稳定，术前服用华法林6 mg/d；1例虽然HAS-BLED评分为2分，抗凝治疗后仍有反复脑梗死发作；其余3例均栓塞、出血评分高。LAAC术后进行双联抗血小板治疗45 d，复查无反流、无栓塞及出血事件发生，也无术中及围手术期并发症。可见，PCI术后房颤患者行LAAC，术后给予双联抗血小板治疗安全、可行。

3.3 房颤患者实施RFCA+LAAC“一站式”治疗 早在2012年就有研究[13]探索于一次手术过程中完成RFCA+LAAC这两种治疗策略的可行性。后来有研究[24]报道了一组35例于导管消融完成后，置入了WatchmanTM左心耳封堵器，术中即刻成功率为97%，证实一次手术过程中同时行导管消融及LAAC是可行的。国内也有研究[25]发现，对于卒中风险高危的房颤患者，同时行RFCA+LAAC“一站式”治疗是可行的，且安全、有效。本组5例行RFCA+LAAC患者，均先行LAAC后行RFCA,手术均成功，无围手术期并发症。先行LAAC后行RFCA可能具有以下优势：①避免消融形成的水肿，不会对左心耳开口测量产生干扰，不影响封堵器型号的选择；②避免食管损伤：消融后产生的食道水肿，在放置食道超声时，容易产生继发出血；③先封堵后消融，避免封堵时患者由于消融时间较长产生无法耐受较大幅度移动的情况。RFCA+LAAC“一站式”治疗的适应症：①非高龄患者；②高脑卒中风险患者，或栓塞评分低但有反复栓塞的患者；③有经济条件患者；④阵发性房颤合并心悸症状影响工作、生活的患者。

总之，接受其他心脏介入手术治疗的房颤患者，LAAC治疗是安全有效的，RFCA+LAAC“一站式”治疗时，先行LAAC再行RFCA是安全可行的。