曲冬颖，孙静莉，王列，刘聪，贾连群

(1中国人民解放军第二0二医院，沈阳110000；2辽宁中医药大学中医脏象理论及应用教育部重点实验室)

高密度脂蛋白(HDL)是心血管疾病的保护因素。然而Schwartz等[1]基于15 871例急性冠脉综合征患者进行临床研究后发现，只是单纯提高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的水平，其心血管事件患病率并未降低。Gomarasch等[2]研究发现，携带载脂蛋白A1(ApoA-1)M(ApoA-1的变异体)的人群与携带ApoA-1的人群相比，其血浆HDL-C水平较低，但是其心血管事件的发生率并未上升。随着研究的不断深入，人们逐渐意识到相对于血浆HDL-C水平的变化，其功能的变化更为重要，因为只有正常功能的HDL-C才发挥抗动脉粥样硬化的作用。国际上将HDL分为两类：失功能HDL(不能发挥正常功能)与功能性HDL(具有正常功能)[3,4]。胆固醇逆向转运(RCT)是HDL的主要功能之一。RCT是一个复杂的过程：①在腺苷三磷酸结合盒转运体A1(ABCA1)作用下，巨噬细胞和内皮细胞等细胞内游离胆固醇转移到细胞外[5，6]；②转移到细胞外的游离胆固醇与ApoA-1结合，形成小颗粒HDL亚类，游离的胆固醇不断聚集到小颗粒HDL亚类上[7]；③在卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)的作用下，HDL分子内的胆固醇发生酯化过程[8]；④在胆固醇酯转移蛋白(CETP)作用下，胆固醇酯从HDL转移到低密度脂蛋白(LDL)以及极低密度脂蛋白(VLDL)中[9]，在肝脏低密度脂蛋白受体(LDL-R)作用下，进入肝脏代谢，从而达到抵抗动脉粥样硬化的作用。妊娠期处于特殊生理状态，易引起脂质代谢紊乱，发生妊娠期高脂血症，部分妊娠期高脂血症孕妇产后在未来生活中易发生心血管事件[10]。文献[11]报道，高血脂状态的普通人群血清RCT功能指标ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP水平降低，HDL的RCT功能下降，易发生心血管事件。妊娠高脂血症孕妇HDL的RCT功能状态尚未见报道。本研究观察了妊娠期高脂血症孕妇HDL的RCT功能变化，旨在从HDL的RCT功能层面为妊娠期高脂血症的诊断、预防和治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年8～10月中国人民解放军第二0二医院收治的妊娠期高脂血症孕妇21例，其血浆TC为(5.86 ± 0.99)mmoL/L、TG为(2.94 ± 0.98)mmol/L、LDL-C为(3.48 ± 0.83)mmol/L、HDL-C为(1.91 ± 0.50)mmol/L。纳入标准：①符合妊娠期高脂血症诊断标准(参照 《中国成人血脂异常防治指南》2007年版，空腹12 h，血浆TC≥6.22 mmol/L，TG≥2.26 mmol/L或HDL-C≤1.04 mmol/L，LDL-C≥4.14 mmol/L)；②年龄25～35岁；③初次怀孕，妊娠28～40周。排除标准：①妊娠前期存在血脂水平异常；②妊娠前期和妊娠期存在糖尿病、冠心病、肝功异常、肾功异常、高血压、胰腺炎等疾病；③妊娠期间使用相关药物。同期选择妊娠期正常孕妇21例作对照，其血浆TC为(4.88±0.75 )mmol/L、TG为(1.63±0.31)mmol/L、LDL-C为(2.65±0.50)mmol/L、HDL-C为(2.03±0.43)mmol/L。纳入标准：①血脂水平正常；②年龄25～35岁；③初次怀孕，妊娠28～40周。排除标准同上。妊娠期高脂血症孕妇与妊娠期正常孕妇的血浆TC、TG、LDL-C水平相比，P均<0.05；两者的血浆HDL-C水平相比，P>0.05。本研究获得医院伦理委员会批准，研究对象签署知情同意书。

1.2 血清ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP检测 抽取妊娠期高脂血症孕妇与妊娠期正常孕妇的空腹静脉血，3 000 r/min离心5～10 min，取上清。采用ELISA方法检测血清ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP。按照试剂盒说明书操作，设置标准品孔、空白对照孔以及样品孔，标准品孔加入不同浓度的标准品，样品孔加入待测样本。微孔板被纯化的人ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP捕获抗体包被，依次加入人ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP，然后加入标记的检测抗体，洗涤后加入TMB显色。在450 nm波长下测定每孔吸光度(OD)值。基于ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP标准品OD值与其浓度绘出标准曲线，进而计算检测样品ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP的浓度。

2 结果

妊娠期高脂血症孕妇血清ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP水平分别为(1.19±0.68)ng/mL、(0.80 ±0.62)μg/mL、(0.92±0.30)μmol/L、(621.48±320.31)ng/mL，妊娠期正常孕妇血清ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP水平分别为(2.30±1.56)ng/ml、(2.18±1.78)μg/mL、(2.19±1.87)μmol/L、(968.94 ± 714.97)ng/mL，两者各指标相比，P均<0.05。

3 讨论

高脂血症是心血管疾病的独立危险因素之一，孕妇在妊娠期出现高脂血症，在未来生活中更易发生心血管疾病事件[10]。妊娠期高脂血症是临床上十分常见的病理变化，但是人们对此并未给予足够的重视。

HDL的RCT过程是一个复杂动态的过程，主要涉及胆固醇的流出、酯化、转移和摄取等步骤，该过程中受到ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP等因素影响。ABCA1的相对分子量为254 kD，是由2 661个氨基酸组成的转运体[5，6]，是HDL的RCT过程中的关键因子。ABCA1主要在成人肝、肺和肾上腺中表达，介导巨噬细胞和内皮细胞等细胞中的游离胆固醇流出到细胞外，被认为是HDL的RCT过程中限速因子。ABCA1功能障碍阻碍巨噬细胞内游离的胆固醇流出，游离的胆固醇在巨噬细胞内不断蓄积，引起巨噬细胞泡沫化，进而导致血管内皮细胞受损，促进动脉粥样硬化的形成[5，6]。文献[12]报道，与正常人相比，冠心病患者的HDL-C和ABCA1水平明显降低，说明ABCA1水平可以反应HDL的RCT功能。本研究发现，与妊娠期正常孕妇相比，妊娠期高脂血症孕妇的血清ABCA1水平较低，提示HDL的RCT流出过程受阻，说明ABCA1水平与妊娠期高脂血症的发生密切相关，可以作为妊娠期高脂血症的潜在诊断标志物及治疗靶点。

ApoA-1是由8个22-mer 两性α螺旋重复结构、10个双性螺旋结构及243个氨基酸构成的蛋白[13,14]，是HDL的RCT过程中的关键因子。ApoA-1主要在肝脏与小肠中合成与分泌，它不仅能够与脂质结合，而且能够与水环境相互作用。巨噬细胞和内皮细胞等细胞中的游离胆固醇在ABCA1作用下流出到细胞外，与ApoA-1相结合，形成小颗粒的HDL亚类，HDL的代谢与血清ApoA-1的水平密切相关[13,14]。ApoA-1 M是冠状动脉硬化性心脏病的保护因素ApoA-1的变异体，未必能够引起HDL-C水平的变化，但却能够降低心血管疾病的患病率[15]。以上结果表明血清ApoA-1水平可以作为评价HDL的RCT功能指标之一。本研究发现妊娠期高脂血症孕妇的血清ApoA-1水平显著降低，提示HDL的RCT功能受损，说明ApoA-1水平与妊娠期高脂血症的发生密切相关，可以作为妊娠期高脂血症的潜在诊断标志物及治疗靶点。

LCAT的相对分子量为47 kD，由392个氨基酸和24个氨基酸的疏水性信号肽组成[16]，是HDL的RCT过程中重要关键酶。LCAT主要在肝脏中合成与分泌，释放入血，在血液中与HDL结合，使HDL内的胆固醇发生酯化过程，同时还可以将TG、LDL、VLDL中的胆固醇转移至HDL中，参与HDL颗粒成熟的过程。LCAT不足时，会引起胆固醇酯化水平降低，阻碍小颗粒HDL变成成熟HDL[16]。研究发现，与高水平的LCAT人群相比，低水平的LCAT人群血浆HDL颗粒较小。LCAT水平影响HDL的RCT功能：LCAT水平较高，HDL水平较高，降低动脉粥样硬化的易感性；LCAT基因敲除，HDL水平降低，提高动脉粥样硬化易感性[18]。本研究发现，妊娠期高脂血症孕妇的血清LCAT水平显著降低，提示HDL的RCT酯化过程受损，说明LCAT水平与妊娠期高血脂发生密切相关，可以作为妊娠期高脂血症的潜在诊断标志物及治疗靶点。

CETP在HDL的RCT过程中是重要的转运体。肝脏、小肠与部分周围组织是合成CETP的主要场所，合成后释放入血，与HDL和VLDL结合。在CETP作用下，胆固醇酯从HDL转移到LDL以及VLDL中[9]，之后在LDL-R作用下，进入肝脏代谢，CETP在一定程度上可以反映HDL的RCT功能。本研究发现，妊娠期高脂血症孕妇的血清CETP水平明显降低，RCT的过程受阻，HDL的RCT功能降低，说明CETP水平与妊娠期高脂血症发生密切相关，可以作为妊娠期高脂血症的潜在诊断标志物及治疗靶点。

总之，本研究发现妊娠期高脂血症孕妇的血清ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP水平显著低于妊娠期正常孕妇，这一结果表明妊娠期高脂血症孕妇HDL的RCT功能降低。血清ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP水平可能作为孕妇是否存在高脂血症的判断指标，也可以作为治疗靶点为妊娠期高脂血症进行早期干预与治疗，可能会降低产后妇女在未来生活中心血管事件的发生率。