吴青坡 刘志平 孙国绍

（1平顶山市第一人民医院骨一科，平顶山467000； 2平顶山学院医学院，平顶山467000）

腰椎间盘突出症的主要症状为下肢放射性疼痛或伴腰痛，腰椎间盘髓核摘除术是治疗该病的主要手段之一。临床实践发现，绝大部分病人术后下肢疼痛均得到有效缓解，但部分病人术后腰痛改善不理想。目前认为术后腰痛的原因是多因素导致，包括术后椎旁肌损伤、腰椎不稳以及术前合并的腰椎退行性改变等。研究表明，腰椎Modic改变和小关节骨关节炎参与了慢性腰背痛的发病机制[1～3]，但目前针对腰椎Modic改变和小关节退变的临床研究报道不多。本文针对以上两种引起腰椎间盘突出术后腰痛的原因，对手术治疗的58例腰椎间盘突出症病人进行随访分析，报告如下。

方 法

1.一般资料

选择2014年10月至2016年8月手术治疗的58例腰椎间盘突出症病人，根据以下入选条件随机选取：均有腰痛伴单侧下肢根性痛症状；行腰椎X线、腰椎CT和腰椎MRI检查，证实为单间隙椎间盘突出；临床表现与影像学结果相符；经3个月以上保守治疗无效；排除二次手术、合并严重腰椎管狭窄及腰椎不稳。其中男37例，女21例, 年龄26～55岁, 平均 40.2岁；病史4～17个月，平均6.9个月。节段分布：L4/5突出29例，L5/S1突出22例，L3/4突出7例。入选病例均签署手术知情同意书。

2.手术方法

所有病人均在全身麻醉下由同一医师主刀行标准单侧椎板开窗髓核摘除术。术后用地塞米松、甘露醇3～4天减轻神经根水肿，术后48 h拔除引流管。术后5～7天带腰围下地活动，腰围佩戴至术后3个月。

3.病变分级

依据术前腰椎核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）对腰椎终板Modic改变和小关节骨关节炎进行分型、分级。所用MRI设备均为PHILIPS Achieve 3.0T，由2位副主任医师分别读片。根据终板信号改变进行Modic分型[4]：Ⅰ型：T1低信号，T2高信号；Ⅱ型：T1高信号，T2等信号或轻度高信号；Ⅲ型：T1、T2均为低信号。小关节分级依据Weishuapt[5]的影像分级标准：0级：关节间隙正常；1级：关节间隙变窄(＜ 2 mm)，伴有或不伴有关节突肥大和/或轻微骨赘形成；2级：关节间隙狭窄，中度关节突肥大和（或）中度骨赘形成及少量软骨下骨侵蚀；3级：关节间隙狭窄，重度关节突肥大和（或）巨大骨赘形成，严重软骨下骨侵蚀和/或关节囊积液可见。

4. 疗效评价

将腰椎终板Modic改变结果分为A组(Modic改变Ⅰ型)和B组（Modic改变Ⅱ型、Ⅲ型和无Modic改变）。将关节突关节退变情况按分级分为M组（骨性关节炎1、2、3级）和N组（骨性关节炎0级）。

所有病人均于术后3个月在门诊由主刀医师复诊评价手术效果（见表1、2）。分别记录病人术前及随访时腰痛、下肢痛的视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分，根据以下公式计算VAS评分改善率：VAS评分改善率=（术前VAS评分-术后VAS评分）/术前VAS评分×100%。

5. 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。VAS评分数据采用均数±标准差(±SD)表示。两组病人手术前后VAS评分比较采用分组t检验，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

Modic改变组和无Modic改变组术后腰痛VAS评分改善率差异有统计学意义(P＜ 0.05)。小关节骨性关节炎组和无骨性关节炎组术后腰痛VAS评分改善率差异有统计学意义(P＜ 0.05)。两组术后下肢痛改善率差异均无统计学意义(P＞ 0.05)各组VAS评分及术后VAS评分改善率结果见表1、2。

表1 腰椎Modic改变与VAS评分结果(±SD)

表1 腰椎Modic改变与VAS评分结果(±SD)

*P ＜ 0.05，与A组比较

组别 n 腰痛VAS评分 下肢痛VAS评分术前 随访(术后3个月) 改善率 术前 随访 改善率A 21 7.6±1.7 2.4±0.9 68.4% 8.3±2.1 2.2±1.01 73.5%B 37 7.5±1.4 1.5±0.6 80.0%* 8.1±1.8 1.8±0.9 77.8%t值 2.824 0.532

表2 小关节骨关节炎与VAS评分结果(±SD)

表2 小关节骨关节炎与VAS评分结果(±SD)

*P ＜ 0.05，与M组比较

组别 n 腰痛VAS评分 下肢痛VAS评分术前 随访(术后3个月) 改善率 术前 随访 改善率M 组 33 7.9±1.97 2.6±1.11 67.1% 8.0±2.1 2.1±0.81 73.8%N 组 25 7.7±1.6 1.5±0.7 80.5%* 8.1±1.9 1.9±1.1 76.5%t值 2.461 0.784

讨 论

目前腰椎间盘髓核摘除术已成为治疗腰椎间盘突出症的重要手段之一，术后大部分病人的腰痛和下肢痛均能得到有效缓解，但部分病人手术后腰痛症状仍有残留，不能完全缓解。回顾此类病人术前的腰椎MRI，常能发现腰椎终板组织信号的改变，或关节突关节的退行性改变。近年来的研究表明，腰椎终板Modic改变和腰椎小关节骨关节炎是引起慢性腰痛的常见原因[6]。

腰椎Modic改变是指在腰椎磁共振成像上终板及终板下组织信号的改变，1988年Modic等首先描述了此种改变，命名为腰椎Modic改变。Modic 改变的发生机制目前尚未完全明了。Jensen等[7]研究发现，慢性腰痛人群中Modic改变发生率远高于正常人群，Ⅰ型Modic改变与慢性腰痛的关系较Ⅱ型Modic改变更密切。Mitra[8]等研究发现，ModicⅠ型转变为ModicⅡ型后腰痛的症状明显改善。

ModicⅠ型改变中白介素-6 (interleukin 6,IL-6)、白介素-8 (interleukin 8, IL-8)和前列腺素E2(prostaglandin E2, PGE2)等炎性物质含量明显高于ModicⅡ型。这些均提示终板ModicⅠ型改变可能是引起慢性腰痛的原因之一。由于Modic 改变与慢性腰痛相关，因此这种改变对腰椎间盘突出症术后残留腰痛的影响便成为临床上值得研究的课题。本研究对伴有和不伴有ModicⅠ型改变的两组病人术后腰痛和下肢痛改善情况进行评估，结果显示两组病人术后下肢根性疼痛的缓解无统计学差异；而伴有ModicⅠ型改变的病人术后腰痛VAS评分改善率低于无ModicⅠ型改变的病人，差异有统计学意义。进一步表明ModicⅠ型改变是腰椎间盘髓核摘除术后腰痛缓解不理想的原因之一。已有研究表明，对于合并Modic改变的腰椎间盘突出症病人在切除椎间盘的同时行椎体间融合术会取得更好的疗效[9]。

腰椎关节突关节退变继发于腰椎间盘退变。研究发现，约有15%～52%病人的慢性腰痛源于小关节退变。腰椎小关节是对称的滑膜关节，和膝关节退变一样，腰椎小关节退变呈典型的骨性关节炎病理改变。但目前关于腰椎小关节退变引起腰痛的机制尚无明确定论。有学者[10]认为，局部内环境的异常可以诱导多种炎性因子的产生，炎性因子在骨性关节炎的发病机制中起着重要作用。本研究对伴有和不伴有骨性关节炎改变的两组病人进行术后腰痛及下肢痛的评估，结果两组病人术后下肢疼痛的改善无统计学差异；但对于术后腰痛的改善，合并小关节骨关节炎组病人的改善率低于无骨关节炎组，且有统计学差异。表明腰椎小关节骨关节炎是腰椎间盘髓核摘除病人术后残留腰痛的另一原因，临床上此类病人可能更适合行腰椎间盘切除加椎体间融合术，以改变退变小关节的应力分布。

[1]Albert HB, Kjaer P, Jensen TS,et al. Modic changes,possible causes and relation to low back pain. Med Hypotheses, 2008, 70: 361 ～ 368.

[2]Kalichman L, Li L, Kim DH,et al. Facet joint osteoarthritis and low back pain in the community-based population. Spine, 2008, 33: 2560 ～ 2565.

[3]侯树勋, 吴叶. 腰痛治疗的选择. 中国疼痛医学杂志,2011, 17(3):129 ～ 130.

[4]Modic MT, Steinberg PM, Ross JS,et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology, 1988, 166: 193 ～ 199.

[5]Weishaupt D, Zanetti M, Boos N,et al. MR imaging and CT in osteoarthritis of the lumbar facet joints. Skeletal Radiol, 1999, 28: 215 ～ 219.

[6]王路昌,吴春根,顾一峰,等.中老年人腰痛病因的MRI筛查及统计分析.中国疼痛医学杂志, 2013,19(2):119 ～ 121.

[7]Jensen TS, Karppinen J, Sorensen JS,et al. Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-speci fi c low back pain. Ear Spine, 2008, 17: 1407 ～1422.

[8]Mitra D, Cassar-Pullicino VN, Mc Call IW. Longitudinal study of verte-bral type I endplate changes on MR of the lumbar spine. Eur Radiol, 2004, 14: 1574 ～ 1581.

[9]温德勇.不同手术方式治疗腰椎间盘突出伴Modic改变的临床疗效研究.中国实用医药, 2014, 9:18 ～19.

[10]Scheele J, de Schepper EI, van Meurs JB,et al. Association between spinal morning stiffness and lumbar disc degeneration: the Rotterdam Study. Osteoarthritis Cartilage, 2012, 20: 982 ～ 987.