漆映辉，乔 诚，刘 晨，王小玉，张善宝，杜美莲，刘文文，曲晓璐

(上海市浦东新区浦南医院肾脏内科，上海 200125)

对比剂广泛应用于现代影像学和介入诊治手术，由碘对比剂引起的急性肾损害即为对比剂肾病(CIN)[1]，现阶段，对比剂肾病已成为诱发肾衰竭的第三大病因[2]。慢性肾脏病是CIN的高危因素，但慢性肾脏病患者常因各种原因需接受造影检查，这部分患者的CIN的预防显得尤其关键，而目前尚无确切的预防手段。本研究观察黄芪注射液在慢性肾脏病患者对比剂暴露中的防治作用，报告如下。

1 临床资料

选取2015年1月至2017年7月在上海市浦东新区浦南医院住院行各种造影检查的慢性肾脏病患者80例，其中男47例，女33例。按随机数字表法分为黄芪注射液治疗组(治疗组)40例和生理盐水对照组(对照组)40例。入选标准：接受造影的慢性肾脏病3期的住院患者(eGFR30-60 mL·min-1·1.73 m-2)；年龄<70岁；非糖尿病患者；2周内未使用造影剂；使用等渗非离子型碘造影剂；造影剂总量不超过100 mL；观察期间未使用肾毒性药物；观察期间患者无感染、低血压、严重肝功能异常等伴发疾病；无黄芪注射液使用禁忌者且自愿参与本试验，并配合完成相关的数据收集和健康调查。排除标准：对黄芪注射液过敏体质者；合并有严重的感染、心功能不全、水电解质紊乱表现等疾病；合并有甲状腺机能亢进和严重肝脏疾病及髓性白血病患者，有可能无法完成本研究全过程的患者。2组患者的性别、年龄、基础尿蛋白量、基础血肌酐、血浆白蛋白和肾小球滤过率(eGFR)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者基线水平的比较 ±s

eGFR：根据CKD-EPI公式估算的肾小球滤过率。

2 方法

2.1 用药方法

对比剂采用低渗的非离子型对比剂碘海醇，剂量参照碘海醇在不同造影目的中的使用剂量，最大不超过100 mL。从造影前6 h至造影后12 h,采用黄芪注射液(药物配比为40 mL黄芪注射液配500 mL的生理盐水)以0.5 mL·h-1·kg-1的速度静脉滴注，对照组则以0.5 mL·h-1·kg-1速度静脉滴注生理盐水。

2.2 标本收集方法

2组患者术前、术后3 d、术后7 d空腹抽血查肌酐的含量，并统计CIN的发病率。

2.3 CIN的诊断标准

在排除其他病因的前提下，血管内注射碘造影剂后3 d内肾功能发生损害，血清Scr水平升高0.5 mg·dL-1(44.2 μmol·L-1)或比基础值升高25%[1]。

2.4 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者的血肌酐浓度变化的比较

造影前2组患者基线肌酐水平差异无统计学意义(P>0.05)。造影后3、7 d，2组血肌酐水平差异无统计学意义(P>0.05)，与基线水平的差值治疗组明显低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者血肌酐浓度变化的比较 ±s,c/(μmol·L-1)

3.2 2组患者CIN发病率的比较

造影剂暴露后3、7 d，2组CIN发病率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2组患者CIN发病率的比较

4 讨论

CIN是静脉或动脉注射对比剂后发生的急性肾功能损害。临床上CIN尚无统一的诊断标准，欧洲泌尿生殖学会(ESUR)提出的标准得到广泛认可：在排除其他病因的前提下，血管内注射碘造影剂后3 d内肾功能发生损害，血清肌酐水平升高0.5 mg·dL-1(44.2 μmol·L-1)或比基础值升高25%[1]。近年来，随着诊疗技术的发展，特别是心血管病介入诊疗飞速发展，CIN的发生数量增加，目前CIN已成为继手术和休克之后，院内获得性急性肾功能衰竭的第3位病因。CIN不仅延长患者的住院时间，增加住院费用，还增加患者近期死亡率，而且影响患者的远期预后[2]。慢性肾脏病是CIN的首要危险因素，在慢性肾脏病人群中，尤其是与多种危险因素并存时，如合并糖尿病、慢性心力衰竭、高龄及合用肾毒性药物等，造影剂暴露后CIN的发生率可达25%[3]。慢性肾脏病在对比剂暴露中CIN的风险更大，防范对比剂暴露时肾损伤的发生，对慢性肾脏病患者显得尤其重要。

CIN的发病机制由多种因素参与，机制较复杂：造影剂进入血管后，由于血浆渗透压的改变，血管出现先短暂扩张后长时间收缩的改变，肾脏髓质出现缺血性损伤；缺血缺氧后诱发氧化应激造成的肾小管直接或间接的损伤；造影剂经肾脏排泄后，增加尿酸盐和草酸盐结晶的形成，结晶堵塞小管，加重小管的损伤[4]。

典型的CIN常于造影后1～2 d血肌酐升高，3～5 d达高峰，7～10 d恢复至造影前水平[5]。本研究观察的结果相符，造影后3 d血肌酐治疗组为(89.49±23.76)μmol·L-1，对照组为(95.72±21.38)μmol·L-1；造影后7 d血肌酐治疗组为(85.24±15.17)μmol·L-1，对照组为(90.12±19.43)μmol·L-1，2组患者造影后7 d血肌酐较造影后3 d均有所回落。

对比剂肾损伤目前无疗效确切的预防方法，多采用造影前的水化，但对老年心功能不全的慢性肾脏病患者，大剂量水化可能会加重水钠潴留及心脏负荷；其他如N-乙酰半胱氨酸(NAC)、他叮类药物、钙离子拮抗剂及血管紧张素受体拮抗剂、茶碱等的效果，目前仍有争议。近年有研究[6]表明，丹参、大黄、川芎等，可通过抗氧化、保护血红素氧合酶1(HO-1)功能抑制肾脏局部内皮素系统，抑制Caspase-3表达而拮抗肾小管上皮细胞凋亡，减少CIN的发生。

本研究结果显示：应用造影剂后3 d和7 d血肌酐升高的幅度，用黄芪注射液预防的治疗组较对照组明显降低，说明黄芪注射液在预防对比剂肾损伤方面有一定的作用。这可能和黄芪注射液能改善慢性肾脏病患者血液高凝状态、降低血浆内皮素水平及具有抗氧化和抗炎症作用有关，黄芪注射液可对抗肾缺血缺氧损伤[7-8]。

虽然本研究未观察到治疗组在降低CIN发病率方面有明显优势，但肌酐的上升幅度小于对照组，反映黄芪注射液在对比剂暴露时有一定的肾脏保护作用，其作用的强度及机制还需要进一步深入的研究。