徐攀峰 李宏杰 张文斌

（浙江省温岭市第一人民医院，浙江 温岭 317500）

随着生活节奏的不断加快，人们不正确的腰部姿态和不合理的剧烈运动方式等问题的增多，腰椎间盘突出症（LDH）的发病率不断提高，而其中以 L4～L5、L5～S1这两部分腰椎体的发病率最高，约占总发病率的95%左右［1］。急性腰椎间盘突出症作为LDH发病的急性期，主要是由于突出物压迫神经，导致神经水肿和局部炎性反应，进而引发腰部及下肢的剧烈疼痛、麻木、无力等症状，而其治疗方式，虽然随着医疗技术的不断发展，有了新型的微创外科技术，但仍会给选择手术治疗方式的患者带来巨大的风险和经济负担，所以目前临床上多数患者仍会选择保守疗法，但因为腰椎间盘的特殊生理位置与解剖结构，往往其治疗效果并不理想［2］。LDH 可归于中医学“腰突症”范畴，多因经脉不通或经脉失养所致，根据致病因素的不同可分为多种证型，其中又以气血瘀滞型腰突症最为急重，治疗以活血化瘀、理气止痛为主［3］。笔者近年自拟活血通瘀汤治疗急性LDH，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合西医的诊断标准［4］及中医气血瘀滞证辨证标准［3］；有相应部位的CT或MRI的检查支持；病变位置在 L3～L4、L4～L5、L5～S1等部位；患者年龄≥18岁；生命体征稳定；近1周内未服用可影响实验结果的药物；患者及家属均自愿加入本项临床试验。排除标准：具有游离性髓核脱出者；具有马尾神经损伤表现者；血压或血糖不能得到有效控制者；有先天性腰椎部畸形者；合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常者；合并有严重的其他系统功能障碍的者；过敏性体质或多种药物过敏的患者。

1.2 临床资料 选取2016年至2017年就诊于本院骨科的LDH（气血瘀滞证）的住院患者126例，按就诊顺序随机分为联合组与基础组各63例。联合组男性25 例，女性 38 例；年龄（41.42±13.67）岁；病程（7.42±6.28）个月；体质量指数（23.26±7.19） kg/m2；病变位于L3～L4者 4 例，L4～L5者 35 例，L5～S1者 24 例；下肢放射性疼痛部位位于左下肢者14例，右下肢者21例，上下肢者9例。基础组男性31例，女性32例；年龄（43.96±13.87）岁；病程（8.04±6.98）个月；体质量指数（22.16±6.82） kg/m2； 病变位于 L3～L4者 5 例，L4～L5者 37 例，L5～S1者21例；下肢放射性疼痛部位位于左下肢者17例，右下肢者17例，上下肢者6例。两组病例性别、年龄、病程、体质指数、腰椎间盘病变节段、下肢放射性疼痛部位等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 基础组参照 《“腰间盘突出症的康复治疗”中国专家共识》［5］给予患者单纯的西医综合保守疗法进行治疗。1）西医药物治疗：给予患者静脉滴注浓度为20%的甘露醇和10 mg的地塞米松溶液250 mL，每日2次。2）西医物理治疗：给予患者2级量的超短波治疗，以稍有微温感为宜，氖灯管全亮且光线暗淡，每日1次，10 min/次；给予患者纵向牵引进行治疗，使患者以仰卧位躺在牵引床上，腰部位于两床面之间，以固定带固定，初始力量为20～35 kg，可随患者不同的情况而逐渐增大，具体以患者的最大耐受力为准，每次30 min，前10 min实施持续牵引，之后的10 min实施间歇牵引，最后10min解除牵引装置静卧休息，日1次。联合组在除基础组的治疗外，给予患者增加口服自拟活血通瘀汤：川芎 10 g，桃仁15 g，红花 15 g，独活 10 g，防风 10 g，熟地黄 10 g，补骨脂 5 g，白术10 g，泽泻 15 g，三七 5 g，甘草 10 g。每日 1 剂，水煎500 mL，早晚各服1次，每次250 mL。两组均以10 d为1个疗程，共治疗2个疗程，在治疗前及每个疗程结束后设立1次随访，共3次随访。

1.4 观察指标 记录和分析治疗前后每个疗程的临床症状及体征变化，视觉模拟疼痛（VAS）评分［6］、临床症状消失时间、中医证候疗效判定［7］、腰椎功能活动评分（JOA）评分［6］，血、尿、便常规检查等安全性指标的变化，对LDH患者经治疗后恢复情况的影响。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）。组间比较采用t检验，计数资料结果以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组不同疗程VAS评分比较 见表1。在完成全部疗程治疗后两组患者疼痛评分均较治疗前显著改善（P＜0.01）；同时在完成每个疗程的治疗时，联合组患者疼痛评分均较基础组改善显著（P＜0.05）。

表1 两组不同疗程VAS评分比较（分，±s）

表1 两组不同疗程VAS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与基础组同期比较，△P＜0.05。

组 别 第1疗程 第2疗程联合组 4.09±1.31△ 1.19±0.31*△基础组 5.59±1.42 2.37±0.59*n 治疗前63 8.44±2.62 63 8.31±2.51

2.2 两组中医症候疗效比较 见表2。联合组显效率、总有效率均高于基础组（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 两组中医症候疗效比较n（%）

2.3 两组腰部及下肢部临床症状消失时间比较 见表3。在只考虑中医证候评价为显效的病例时，在腰部疼痛感的消失时间差异无统计学意义（P＞0.05）；联合组腰部酸楚感的消失时间、下肢部疼痛感与麻木感的消失时间均短于基础组（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 两组腰部及下肢部临床症状消失时间比较（d，±s）

表3 两组腰部及下肢部临床症状消失时间比较（d，±s）

组 别 腰部症状消失时间 下肢部症状消失时间联合组 疼痛感 14.37±3.13 12.48±2.96△△（n＝63） 酸楚感 17.95±4.92△ 14.32±3.19△△基础组 疼痛感 15.28±3.78 17.82±4.87（n＝63） 酸楚感 19.44±5.14 19.93±5.22

2.4 两组不同疗程体征评分的比较 见表4。在完成全部远期随访时，两组JOA评分较治疗前提升（P＜0.01），联合组各评分的提升幅度均大于基础组 （P＜0.05或P＜0.01）。

表4 两组不同疗程主观症状评分比较（分，±s）

表4 两组不同疗程主观症状评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与基础组同期比较，△P＜0.05。

主观症状评分 临床体征评分 日常活动评分 JOA总分2.94±1.42 2.13±1.16 5.43±2.26 10.88±3.42 5.67±1.29△ 3.27±1.28△ 8.52±2.41△ 16.21±3.37△7.45±1.24*△△ 4.52±1.44*△△ 10.31±3.14*△△ 21.69±4.87*△△基础组 治疗前 2.91±1.37 2.21±1.24 5.27±2.38 10.62±3.21（n＝63）第 1 疗程 4.24±1.22 2.57±1.11 7.43±2.16 14.46±3.71第 2 疗程 5.41±1.38* 3.21±1.15* 8.24±2.52* 18.31±4.47*组 别 时间联合组 治疗前（n＝63）第 1疗程第2疗程

3 讨 论

LDH多是以腰椎间盘各部分发生不同程度的退行性改变为发病基础，在某些特定的外界因素作用下，使椎间盘之中的纤维环破裂，髓核组织从破裂开的缺口处被挤压到后方或椎管内，进而造成与其相邻的脊神经根受到刺激或压迫，最终导致患侧腰部肌肉韧带等组织损伤，甚至发生组织黏连、充血性水肿、无菌性炎症、组织液渗出等，并常伴有患侧下肢部麻木与疼痛等自体感觉症状［8］。所以对于LDH急性期的治疗原则主要是以改善神经根炎性水肿、消除腰椎间盘突出后的免疫反应、缓解局部肌肉痉挛情况为主。目前来说LDH的微创手术技术日益成熟，随之逐渐应用于各种严重类型的临床LDH患者之上，但由于此种技术对医院的设备和医护人员的技术水平相对要求过高，使其在各基层医院的推广与普及相对困难，而传统手术方式由于创伤过大，往往很难被患者所接受，所以综合保守疗法就成为了LDH患者急性期的首选治疗方式［9］。

中医学认为，腰为肾之府，由肾中之精所灌注，多条经脉皆分布于期间，所以腰椎间盘突出症所致的疼痛应与肾脏及诸经皆有相关，又因其具体病因不同，分为多种证型，其中又以气血瘀证最为常见与急重［10］。其常因外伤造成患者患处经络闭塞不通，气机失调，血行不畅，瘀阻于患处，不通则痛，以致于患者发生腰痛，亦可兼见恶寒畏风、肢体寒凉、腰膝酸软、气短乏力等寒凉或亏虚之症，所以对于LDH急性期的中医治法，应以活血化瘀、理气止痛为主，再辅以疏散风寒、温补阳气、补肾健骨、健脾祛湿等法［11］。

自拟活血通瘀汤以川芎为君药，既能活血化瘀，又能行气止痛，是气中之血药，又为血中之气药；以桃仁与红花为臣药，桃仁是治疗瘀血阻滞病证的常用药，而红花味是活血祛瘀之要药，二者配合增强君药达活血、祛瘀、止痛之效；以独活、防风、熟地黄、补骨脂、白术、泽泻为佐药，独活与防风两药配合以达祛风散寒之效，熟地黄与补骨脂两药配合以达补肾壮骨、益精填髓之效，白术与泽泻两药配合以达健脾化湿之效，三七即可活血又可止血，既能增强君药活血之力，又可防止诸药活血之力过强而致出血不止；以甘草为使药，即可缓解诸药之毒性，又可调和诸药之药效。本方诸药相互配合使用，可达到活血化瘀、理气止痛、疏散风寒、温补阳气、补肾健骨、健脾祛湿之效，即可治疗气血瘀滞所致的局部经络闭塞不通，又可治疗风寒入里所致的经脉拘急疼痛［12］。同时现代药物学研究发现，川芎中的挥发油可以降低咖啡因的兴奋作用达到镇静镇痛的效果［13］；三七所含有的总皂苷有抗炎、抗过敏等作用［14］；甘草中的有效成分具有抗炎、抗病原微生物等作用［15］。几种中药联合使用，可有效减少炎症介质的释放，从而缓解神经根炎性水肿和肌肉痉挛的状态，以治疗疼痛，同时还可以降低肌肤的敏感性，并抑制细菌及病毒的生长。

在治疗效果上，联合组所采用的自拟活血通瘀汤联合综合保守疗法的治疗方式，在治疗急性LDH时，不管是从VAS评分、临床症状消失时间、中医证候疗效判定的比较结果分析，还是从JOA评分的比较结果分析，均要优于基础组。再加上中药的毒副作用更小，适用范围更广，中医辨证个性化等诸多优点，更易于被广大的患者所接受，更说明了自拟活血通瘀汤联合综合保守疗法治疗急性LDH是切实可行的治疗方案，相较于单纯的西医治疗方式更具有优势，但也存在着诸如辨证不清、中药化学成分复杂、起效相对较慢等问题，需要广大临床工作者进一步继承创新和研究探索。

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