化痰祛瘀汤对冠心病稳定型心绞痛患者血脂及血液流变学指标的影响*

2018-03-14盛儒丹石立鹏程宏申杨德钱

中国中医急症 2018年2期

盛儒丹石立鹏程宏申曹辉廖衡董欢杨德钱△

（1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 408300）

冠心病稳定型心绞痛（SCAD）是由于冠状动脉的功能性（如痉挛）或器质性病变（如粥样硬化），导致心肌短暂时间内的血氧供应不足而引起胸（闷）痛为主要临床表现的心脏病。该病呈发作性，多有诱因，一般诱因解除后便可自行缓解。西医治疗上多推荐硝酸酯类、钙拮抗剂以扩张冠脉、增加血流量以及β受体阻滞剂减慢心率、降低心肌耗氧来缓解疼痛症状。研究表明［1］，冠心病中医病因病机多变，证型可实可虚，抑或虚实夹杂，但痰瘀搏结这一证型所占比例最大，最为常见。由此为依据，化痰祛瘀是该类病症的关键干预手段。现代医学研究表明［2］，临床上痰瘀搏结证冠心病患者同时多伴有血脂异常、血液流变学指标的异常改变等，且其各指标的水平显著凌驾于其他证候类型患者相应指标水平之上。因此，本院通过对痰瘀搏结证的SCAD患者采用化痰祛瘀汤治疗，观察其对血脂及血液流变学指标的影响，为中西医结合的临床治疗提供更多的理论及实践支持。现报告如下。

1 资料与临床

1.1 病例选择诊断标准：西医诊断标准参照2007年版《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》［3］，并根据加拿大心脏病学会（CCS）对其分级。中医诊断标准依据 2008 年《冠心病心绞痛中医诊疗方案（初稿）》［4］中痰瘀搏结证所拟定。纳入标准：年龄40～70岁；西医诊断为冠心病稳定型心绞痛，心绞痛分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级；中医辨病为胸痹心痛，辨证为痰瘀搏结证；签署知情同意书，经本院医学伦理委员会批准通过。排除标准：经检查确诊有急性心肌梗死、心绞痛Ⅳ级及其他心脏疾患所致胸痛者；严重的肝肾功能损害，呼吸、血液系统疾病和精神病者；过敏体质或对某些药物过敏者；3个月内有参加其他药物临床治疗的患者。

1.2 临床资料选取重庆市垫江县中医院2016年2月至2017年3月期间收治的SCAD患者80例，按随机数字表法分为治疗组与对照组各40例。治疗组男性23 例，女性 17 例；年龄 45～70 岁，平均（59.23±3.98）岁；病程 11 个月至 10 年，平均（5.20±0.50）年；心绞痛分级Ⅰ级12例，Ⅱ级10例，Ⅲ级18例；血脂异常患者32例。对照组男性21例，女性19例；年龄为40～65岁，平均（52.63±4.47）岁；病程 1～12 年，平均（5.70±0.80）年；心绞痛分级Ⅰ级 14例，Ⅱ级9例，Ⅲ级 17例；血脂异常患者30例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法对照组患者予以冠心病二级预防规范化治疗，包括抗血小板聚集、ACEI或ARB、β受体阻滞剂、CCB、他汀类、硝酸脂类等药物治疗，并给予低脂饮食（若合并高血压病、糖尿病等，需给予相应的降压、控制血糖等药物治疗）。治疗组在对照组的基础上加服化痰祛瘀汤：瓜蒌皮20 g，枳实12 g，法半夏8 g，桃仁 15 g，红花 12 g，赤芍 15 g，生地黄 30 g，川芎15 g，当归 20 g，丹参 30 g，地龙 12 g，木香 12 g。所用中药均来自本院中药房，并由本院煎药房统一煎药，水煎服，每日1剂，温服。连续服药4周为1个疗程，共2个疗程。

1.4 观察指标 1）根据心绞痛CCS分级对两组患者进行适量运动测试，记录患者治疗前后其心绞痛CCS分级的改变情况。2）记录治疗前后患者症状、体征的变化情况，并对中医证候积分进行量化：主症按无、轻度、中度、重度依次记 0、2、4、6 分；次症按无、轻度、中度、重度分别记0、1、2、3分。3）记录治疗前后患者总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）数值，以及血液流变学（包括全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原）部分指标变化情况。4）两组治疗期间的不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 1）临床疗效标准。显效：症状消失或分级减少2级。有效：症状明显减轻或分级减少1级。无效：症状未见缓解甚至加重。2）中医证候疗效标准。显效：中医症状及体征明显缓解，且疗效指数＞7/10。有效：中医症状、体征有所缓解，疗效指数在3/10～7/10之间。无效：中医症状、体征无明显缓解甚则加重者，其疗效指数＜3/10［5］。

1.6 统计学处理应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，比较采用 t检验，等级资料则采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较见表1。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组中医证候疗效比较见表2。治疗组中医证候疗效亦优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组中医证候疗效比较（n）

2.3 两组患者心绞痛CCS分级比较见表3。治疗组心绞痛CCS分级总有效率高于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组患者血脂水平比较见表4。两组患者治疗后TC、TG、HDL-C、LDL-C水平均较治疗前显著下降（P＜0.01）；治疗后治疗组 TC、HDL-C、LDL-C 水平下降程度明显优于对照组（P＜0.05），而两组患者治疗后的TG下降程度差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组心绞痛CCS分级比较（n）

表4 两组血脂水平比较（mmol/L，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

组别时间TG TC HDL-C LDL-C治疗组治疗前（n＝40）治疗后对照组治疗前2.35±0.85 6.27±1.41 1.08±0.16 3.49±1.20 1.42±0.52*3.75±0.53*△△ 2.12±0.31*△ 2.28±0.80*△△2.29±0.77 6.43±1.32 1.05±0.11 3.53±1.37（n＝40）治疗后1.53±0.72*4.08±0.33* 1.86±0.55*2.64±0.87*

2.5 两组患者血液流变学指标比较见表5。两组患者治疗后全血高、低切黏度，血浆黏度、纤维蛋白原水平均较治疗前均显著下降（P＜0.01）；治疗后治疗组全血高、低切度及血浆黏度、纤维蛋白原水平下降程度明显大于对照组（P＜0.05）。

表5 两组血液流变学指标比较（±s）

组别时间全血高切黏度（mPa·s）全血低切黏度（mPa·s）血浆黏度（mPa·s）纤维蛋白原（g/L）治疗组治疗前（n＝40）治疗后对照组治疗前6.42±1.66 18.35±4.64 2.12±0.62 3.64±0.45 5.12±1.12**△ 11.14±1.64**△△ 1.25±0.36**△△ 2.36±0.71**△6.51±1.63 19.24±4.77 2.17±0.66 3.56±0.37（n＝40）治疗后5.53±1.21**△ 13.21±2.28** 1.72±0.42** 2.83±0.78**

2.6 不良反应比较治疗组共有0例不良反应事件；对照组有1例不良反应事件，1例为中药用药后轻微腹泻。两组不良反应事件发生率差异无有统计学意义（P＞0.05）。两组均无安全性检查指标异常的情况。

3 讨论

冠状动脉硬化的主要促成及启动因素之一为高脂血症。作为常见的代谢性疾病，其危害程度可波及到周身血管，主要以血液中胆固醇以及低密度脂蛋白的异常升高为特点，除了其本身对心血管的直接损害之外，还可提高血黏度，进而间接导致血液流变学的特性指标异常改变［6］。血脂高、血液流变学指标异常皆反映出了血流流动、循环方面的病理情况，例如血液高黏滞、血栓形成、循环障碍等。众多病理因素相互影响，随着病理状态的不断更新与恶化，最终导致了SCAD，并出现典型的心绞痛症状。

SCAD中医学称作“胸痹心痛”。其病因病机多以“阳微阴弦”一词高度概括，即为虚实夹杂之证，而对于该病的标本定位、虚实偏向则众说纷纭。张介宾曾就“标、本”评论，“病之先受者则为本，病之后受者则为标”，也就是说阳微（阳气衰微）、阴弦（阴寒内盛）二则皆可互为因果［7］。患者心气（心阳）衰微的同时，机体内瘀血、痰浊内阻。机体五脏六腑之功能紊乱，津液输布失常，运化不能，则有聚湿成痰。痰浊内生，影响周身血液运行日久，则生菀陈。菀陈不除，阻碍气机，导致津液代谢异常，形成痰浊，痰、瘀互相搏结，互为生成。当然，中医学上对于冠心病心绞痛的病因病机论述不止于此，还有风、热邪等外感、内伤、五脏等因素亦可致病［8］。但历代文献多记载从痰、瘀方向考虑该证的诊治。

现代医学研究发现［9-10］，中医的病理因素“瘀”“痰”与西医学中血液流变学中某些特性指标及血脂异常相关密切。痰瘀搏结涉及到了西医学中的血脂升高、血小板异常活化并聚集、血液黏滞并高凝、血栓形成等一系列病理生理过程［11］。在中西医结合相关研究中，血小板功能相关因子以及血液流变学作为血瘀证的微观检测指标已被临床研究所接受并广泛应用。喻松仁等在进行动物实验时，通过对大鼠采用“高脂饲养+腹腔注射维生素D3”，成功造模了“痰浊内阻型”及“痰瘀痹阻型”大鼠，此2种证型大鼠经实验室检测分别以血脂增高以及血脂、血液流变学指标皆升高为主要病理表现［12］。凌爽等研究发现，证属“痰瘀阻络型”造模大鼠较空白组大鼠其血脂水平明显升高，红细胞聚集性显著下降，全血黏度明显增大［13］。袁华等通过临床观察发现，予痰瘀互结（心绞痛）患者中药汤剂治以化痰通阳、活血通脉，4周后，两组患者的心绞痛发作程度较治疗前皆明显减轻，总胆固醇以及低密度脂蛋白等血脂水平，血液流变学（各指标）水平均有所下降［14］。

本研究用方为化痰祛瘀汤，由瓜蒌薤白三方合血府逐瘀汤加减得来［15］。针对痰瘀搏结证SCAD患者，以化瘀、祛痰（即痰瘀同治）为基本治法。研究结果提示，本方能明显改善患者胸痛、胸闷等心绞痛症状，改善中医证候，降低心绞痛CCS分级，且临床未见明显不良反应。同时，该方在改善患者血脂水平及血流动力学指标方面疗效显著，可有效调节血脂水平、显著改善血液流变学。与单纯西药治疗相比，疗效更优，价格相对低廉，更利于患者接受，适合长期服用。但本研究样本量不够，且隐蔽、盲法等方面存在不足，在以后的工作中将继续积累病例，进一步扩大样本量，改进实验方案，来观察疗效及用药安全性。

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