范亚楠 温阳阳 朱英杰 贾宇东 刘又文△

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院，河南 洛阳471002）

人工股骨头置换术（FHR）是治疗老年股骨颈骨折的常用技术，该手术的成功操作允许患者早期下床活动，大大降低卧床并发症的发生的风险。但是，股骨颈骨折患者所受暴力往往较大，导致骨断筋伤血脉受损，血溢脉外，加之FHR存在打磨骨髓腔等操作，进一步加大失血性贫血风险。因此，FHR患者术后多出现头晕眼花、面色苍白或萎黄、神疲乏力等气血亏虚的症状，极大地影响了患者术后康复进程，且增加患者经济负担。多位学者［1-3］研究发现氨甲环酸能够有效减少关节置换围手术期失血量，但是部分患者有并发症发生的风险［4］。根据中医学外伤后补气生血、活血祛瘀的理论，在FHR患者围手术期应用加味当归补血汤可以一定程度上改善患者贫血症状，加快康复进程［5］。本研究旨在观察加味当归补血汤减少氨甲环酸在老年FHR中用量的安全性和有效性，为临床治疗提供更多选择。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：确诊为新鲜单侧股骨颈骨折（1周内）；同意行FHR治疗；初次接受FHR治疗；年龄 60～85 岁；体质量指数 18.5≤BMI＜30；同意参与本研究，并签署知情同意书；方案提交河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）伦理委员会审核并批准通过。排除标准：术区皮肤条件差、存在开放性伤口或有皮肤病者；术前贫血［血红蛋白（HGR）＜120 g/L］或术前需进行输血性治疗者；髋臼发育不良者者；合并糖尿病、出血性血液病、恶性肿瘤、既往有静脉血栓疾病史、合并动脉硬化，静脉曲张等心脑血管疾病者；合并严重内科疾病，不能耐受手术者；参加其他临床试验者；研究者认为术中出现不良事件，会额外增加患者术中及术后出血者。

1.2 临床资料 选取2016年3月至2017年6月因股骨颈骨折在河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋部损伤二科住院接受FHR的患者63例，采用随机数字表法将患者分为治疗组33例与对照组30例。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术前临床资料比较（分）

1.3 治疗方法 1）服药方法。对照组患者术前10min将氨甲环酸 （重庆莱美药业股份有限公司，批号：H20031101）100 mL（含药 1g）静脉滴注，40～60 滴/min，并在切皮前滴注完毕，待皮肤切口缝合完毕后经引流管逆行注入相同规格氨甲环酸100 mL。治疗组术前10 min同对照组方法半量应用氨甲环酸，且于术前2 d开始口服加味当归补血汤：黄芪50 g，当归10 g，党参15 g，茯苓 10 g，延胡索 20 g，阿胶 20 g，炒白术 6 g，白芍 10 g，黄精12 g。每日1剂，统一由医院煎药房煎煮，每剂取汁400 mL，早晚分服，每次200 mL。并服用至术后第5日。2）手术方法。术前常规进行影像学检查，根据检查结果确定所用假体的种类和型号。所有患者的手术均由同一组医师完成，采用全身麻醉或腰硬联合麻醉。手术切口采取髋关节外侧直切口入路，手术由同一组医师完成，切口缝合由同一医师采用同一种缝合方法完成，手术假体均采用生物型双极股骨头假体。术中所有患者均常规输入2单位红细胞。手术时间为40～60 min，平均为（49.43±8.33）min。两组患者均常规放置同一厂家高负压（REDON-UNCUUM，规格 600 mL，10 mL/刻度）吸引器，从手术结束开始计时常规关闭3 h后开放引流管。所有患者于术后第1日、第3日、第5日清晨复查血常规和生化。术后输血指征：（1）血常规提示HGB小于80 g/L的患者；（2）HGB大于80 g/L而小于100 g/L的患者，由同一医师评估患者情况后决定是否输血；输血后复查血常规男性患者HGB需补充至110 g/L以上，女性患者HGB需补充至90 g/L以上。3）VTE的预防。患者入院后即指导患者患肢进行踝关节主动活动及股四头肌等长收缩锻炼，并鼓励健肢多行屈伸锻炼，术后至下地活动前均使用间歇充气加压装置及活血化瘀中药涂擦促进下肢静脉回流，术后第5日复查X线片后下地活动。术后6～12 h之间在每小时引流量＜30 mL时口服利伐沙班（拜耳医药保健股份公司提供，批号：H2014-132）10 mg，最迟应用时间不超过术后12 h，以后按10 mg/次，每日1次使用至术后2周。

1.4 观察指标 1）术中不良事件。指术中需要进一步松解软组织或肌肉，会额外增加出血量者，由主刀医师和第一助手以术中具体情况为准，确认是否剔除该病例。2）血液指标。术后第1、3、5日记录HGB和血细胞比容（HCT）的值。3）术中出血量。负压吸引器液体量减去冲洗用水量加上术中所用纱布增加净重。4）术后引流量。观察并记录两组患者拔管时间和引流器内的引流量。5）总失血量。应用Gross线性方程［6］计算患者红细胞的容量，依据 Nadler等［7］提出的方程计算患者术前血容量（PBV），总失血量＝PBV×（HCT 术前-HCT 术后），显性失血量＝吸引瓶总液体量+纱布吸收量-冲洗量+术后负压引流总量+输血量。6）隐性失血量：隐性失血量=总失血量-显性失血量。7）术后输血人数和输血率。8）术后第 3日视觉模拟量表（VAS）评分。9）不良反应和并发症。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用范围和中位数表示，组间比较采用秩和检验；计数资料组间比较采用卡方检验；检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术资料比较 见表2。由于术中不良事件，治疗组剔除患者3例，对照组剔除患者2例，两组患者手术资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组手术资料比较

2.2 两组术后HGB和HCT水平比较 见表3。术后第1日治疗组HGB和HCT水平均较对照组低（P＜0.05），术后第3日、第5日两组患者差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组术后HGB和HCT统计比较（±s）

表3 两组术后HGB和HCT统计比较（±s）

与对照组比较，△P＜0.05。下同。

组 别 时 间 HGB（g/L） HCT（%）治疗组 术后第1日 87.20±10.27△ 31.43±2.92△（n＝30） 术后第 3日 83.65±8.62 30.84±3.03术后第 5 日 92.35±11.84 33.10±3.11对照组 术后第1日 95.78±9.51 35.00±3.70（n＝28） 术后第 3日 85.79±9.24 31.96±2.88术后第 5 日 92.81±8.93 33.50±3.68

2.3 两组术后相关数据比较 见表4。治疗组患者在术后引流量、不良反应和并发症、术后第3日VAS评分方面较对照组偏低，在隐性失血量、总失血量较对照组偏高（P＜0.05）。在术中失血量和输血率方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组术后统计量比较

3 讨 论

股骨颈骨折是老年人常见的骨科疾患，这种累及髋关节的骨折会严重影响患者活动，若不积极治疗，可能会导致多种并发症的发生，严重者危及生命，因此被称为人生最后一次骨折。股骨颈骨折的治疗方法包括闭合复位空心钉内固定术［8］、切开复位内固定联合骨瓣植入术［9］、切开复位钢板内固定术［10］、人工髋关节置换术［11］等。由于股骨颈骨折不愈合的发生率偏高，且术后股骨头坏死的风险较高，因此，对于老年患者多选择FHR。FHR在我国已有60余年历史［12］。手术技术越来越成熟和规范化，应用十分广泛。但是FHR手术失血量大一直是影响患者术后康复的重要原因。氨甲环酸在骨科手术中的应用有效减少了隐性失血量，在一定程度上改善了这一情况。但是氨甲环酸的应用可能会出现头痛、呕吐等并发症，严重者可出现眩晕、超敏反应等［4］，这为临床应用带来一定风险。

根据中医学理论，FHR术后出现的贫血症状符合血虚的临床表现。加味当归补血汤由经典方剂当归补血汤加味而来，临床上主要用于血虚导致的虚痉的治疗，方中黄芪、当归以五比一的经典比例配伍，具有益气生血之功效；党参助黄芪行气之功，阿胶滋阴补血，加强当归补血之功；黄精补肾益精，白术、茯苓健脾益气，白芍养血缓中，延胡索行气止痛，诸药配伍，共奏益气生血、补肾健脾、行气止痛之功效。益气生血可促进患者血容量的恢复，改善血虚症状；肾主骨生髓、脾主统血和运化，补肾健脾可促进患者术后的康复；而行气止痛之功效有助于患者术后疼痛缓解，加快术后康复。因此，加味当归补血汤全方可有效应用于FHR术后血虚证的治疗。本次临床研究结果显示，两组患者的术中出血量比较差异无统计学意义，说明氨甲环酸半量应用对术中出血量无影响。在失血量方面，治疗组的隐性失血量、总失血量均对照组高，且术后第1日治疗组HGB和HCT均较对照组低，差异均有统计学意义，说明治疗组氨甲环酸半量应用以后由于抗纤溶程度不同出血量较对照组高；但是第3日、第5日两组患者的HGB和HCT比较差异无统计学意义，说明在持续使用加味当归补血汤后治疗组的贫血症状得到更快的纠正。现代药理学研究显示：加味当归补血汤能使血虚模型小鼠血红细胞和血红蛋白数量明显增加，其机制可能与其明显提高EPO和GM-CSF的表达有关［13］。宁炼等研究认为当归补血汤中尤以当归多糖补血作用更为显著，其非多糖组分也均有补血作用，其中以阿魏酸作用最强，黄芪异黄酮等也有一定的作用，以上各成分可在不同的作用环节上促进造血细胞的形成［14］。桂蜀华等则通过动物实验证实加味当归补血汤具有明显促进外周血细胞回升及骨髓造血功能的作用［15］。

术后引流量方面对照组较治疗组引流量多且差异有统计学意义，可能是经引流管逆行注射氨甲环酸未完全吸收所致。治疗组患者在不良反应和并发症、术后第3日VAS评分方面均较对照组低，说明应用加味当归补血汤并减量应用氨甲环酸可明显减低并发症并缓解患者术后患肢疼痛症状，促进术后康复进程，疼痛症状的差异可能与该方的行气止痛功效有关。

综上，加味当归补血汤减少氨甲环酸在FHR中的用量是安全而有效的，其益气生血功效可以弥补隐性失血量的增加，且氨甲环酸的减量使用也降低了不良反应和并发症的发生率，而补肾健脾、行气止痛之功效则可能会促进术后康复进程。

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