冉 强 肖楸钶 李 平 代震宇

（重庆市中医院，重庆 400021）

创伤后应激障碍（PTSD）是指由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤导致延迟出现或长期持续的精神障碍，其主要临床表现为入睡困难、睡眠较浅、反复重现创伤性体验、易激怒、不愿与人交往、待人冷漠、过分担惊受怕等现象，该病具有发病率高、病程长、难治愈等特点［1］。目前，干预PTSD的方法主要有心理治疗和药物治疗，但都存在一定弊端［2］。因此，寻找一种疗效显著、副作用小的干预方法具有重要意义。针灸作为一种简、便、效、廉且副作用少的治疗方法，被广泛运用于治疗情致类疾病［3］。近年来，针灸在治疗PTSD方面有一定的经验积累，其疗效也得到肯定，但大多围绕以洪水、地震、暴力、重大疾病、交通事故等突发事件致PTSD研究，而对骨科骨折患者的PTSD研究报道较少［4］。本文以骨折继发PTSD患者为研究对象，探讨针灸在骨科骨折PTSD中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例符合 《ICD-10精神与行为障碍分类》［5］和《中国精神障碍分类与诊断标准》［6］中创伤后应激障碍的诊断标准。排除标准：严重心、肝、肾疾病者；孕妇、哺乳期妇女；药物过敏者；无其他精神障碍疾病，合并抑郁症者。

1.2 临床资料 选择本院骨科门诊2013年7月至2016年7月期间门诊及住院的PTSD患者116例为研究对象，其中男性64例，女性52例；年龄23～68岁，平均45.32岁；创伤事件：车祸骨折64例，高处坠落骨折30例，打架骨折18例；骨折病程 20～154 d，平均70.51 d；PTSD 病程 15～120 d，平均 48.32 d。 将 116 例PTSD患者按随机数字表法分为两组。治疗组64例，男性36例，女性28例；平均年龄45.22岁；平均骨折病程71.84 d；平均PTSD病程46.64 d。对照组26例，男性28例，女性24例；平均年龄45.43岁；平均骨折病程69.35 d；平均PTSD病程49.24 d。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组予帕罗西汀（辉瑞制药有限公司，批号：，规格：50 mg/片）口服，开始剂量为 25 mg/次，每日1次，连续服用12周。治疗组在对照组基础上，加以中医针灸治疗，采取艾灸背部腧穴和电针头穴，具体操作如下：1）电针选穴神庭、四神聪、百会穴、风池穴。患者取坐位，找准穴位，用75%乙醇常规消毒，沿头皮成15～30°角斜刺进帽状腱膜下，进针时针尖向前，后神聪和左右神冲朝向百会，刺进0.5～1.0寸。风池穴常规消毒后，用1.5寸不锈钢毫针，针尖方向微微艾灸2段（2 cm长度），点燃一端，并排放入温灸盒中。准确将温灸盒放置于第向下，向鼻尖斜刺0.5～1.2寸。进针得气后将G6805-Ⅱ电针仪连接在针柄上，打开电针仪，频率选定300～500次/min。2）艾灸选穴背部肾俞、命门、志室。患者取卧位，取二腰椎棘突，与督脉中线垂直处，待艾灸自行燃烧，燃烧结束后20 min，取下温灸盒。中医针灸疗法2日1次（即隔日1次），连续治疗12周。

1.4 观察指标 采用临床监测量表（CAPS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、创伤后应激障碍自评量表 （PTSD-SS）、事件影响量表（IES-R）、治疗副反应量表（TESS）分别对入组患者治疗前、治疗4、8、12周进行评定，观察治疗12周后，评定患者结果。 CAPS、HAMA、HAMD、PTSD-SS、IES-R、TESS检测根据文献［7-9］制定。

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，并对数据采用 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组骨折情况比较 见表1。治疗组64例，痊愈55例，显效9例，总有效率100%；对照组52例，痊愈40例，显效10例，有效2例，总有效率100%。两组患者骨折总有效率差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗组痊愈率为85.94%，明显高于对照组的72.73%（P＜0.05）。

表1 两组骨折术后情况比较（n）

2.2 两组临床疗效CAPS比较 见表2。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后CAPS比较（n）

2.3 两组患者治疗前后 PTSD-SS、HAMA、HAMD量表评分比较 见表3。两组患者治疗后4、8、12周末PTSD-SS、HAMA、HAMD积分均较治疗前显著改善（P＜0.05），治疗组改善更为显著（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后PTSD-SS、HAMA、HAMD积分评价比较（分，±s）

表3 两组治疗前后PTSD-SS、HAMA、HAMD积分评价比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组 别 时间 HAMD治疗组 治疗前 27.03±1.98（n＝64） 第 4 周 21.33±1.85*△PTSD-SS HAMA 63.57±1.74 25.35±1.57 41.44±1.75*△ 15.76±1.99*△第 8 周 15.68±1.89*△20.47±1.77*△ 10.47±1.45*△第 12 周 17.33±1.55*△ 5.37±1.44*△ 10.27±1.85*△对照组 治疗前 26.75±1.99 64.42±1.68 24.47±1.42（n＝52） 第 4 周 48.57±1.25* 18.58±1.74* 23.54±1.75*第 8 周 26.44±1.81* 13.42±1.85* 17.44±1.94*第 12 周 21.98±1.72* 7.97±1.56* 14.35±1.79*

2.4 两组患者治疗前后IES-R总分及各因子评分比较 见表4。两组患者治疗后4、8、12周末IES-R总分均较治疗前显著改善（P＜0.05），治疗组患者改善更显著（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后IES-R分值比较（分，±s）

表4 两组治疗前后IES-R分值比较（分，±s）

组 别 时 间治疗组 治疗前（n＝64） 第 4周闯入分 回避分22.30±2.98 20.36±2.92 15.50±2.97*△ 15.24±3.04*△高警觉性分 总分16.18±2.04 58.84±2.99 11.33±2.08*△ 42.07±2.85*△第 8 周 12.75±3.01*△ 7.08±1.75*△第 12 周 7.15±2.87*△ 2.71±2.07*△8.68±1.99*△ 28.51±2.13*△4.29±1.98*△ 14.15±1.83*△对照组 治疗前 21.57±2.58 20.68±3.15（n＝52） 第 4周 18.41±2.54* 18.17±3.74*15.75±2.47 58.00±2.87 12.87±2.75* 49.45±2.75*第 8周 15.74±2.71* 13.24±2.04*第 12 周 10.47±2.74* 9.57±2.18*10.20±2.21* 39.18±2.07*7.57±2.47* 27.61±1.98*

2.5 安全性评定 见表5。两组患者在治疗前、后均进行了实验室检查，并采用TESS量表进行不良反应评定。治疗组和对照组不良反应发生率分别为6.25%、21.15%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表5 两组安全性评定比较（n）

3 讨 论

3.1 骨科骨折患者PTSD现状分析 张文凯等通过问卷调查发现，创伤性骨折患者PTSD的发生及严重程度与患者性别、年龄、文化、婚否等因素相关［10］。宋琼等研究发现，焦虑、抑郁与PTSD患者SASRQ有密切关系［11］。在本院骨科骨折患者中PTSD发生率高，一般在严重骨折后2 d至4周内表现出应激反应，若不加以治疗，2个月内可能发展为PTSD，严重影响患者生存质量。

3.2 针灸在治疗PTSD方面的特点与优势 目前临床治疗PTSD方法主要包括心理治疗和神经系统药物治疗，但各有弊端，存在一定局限性［12］。中医在治疗PTSD方面有着充分的中医理论基础和独特优势。中医学无“创伤后应激障碍”病名的记载，但对相关症状有一定记载。《素问·举痛论》“恐则精却”，中医学认为“脑为元神之府”，可见脑主精神意识功能［13］。针灸作为中医学体系中的一种治疗方法，其基本理论与中医理论一致。《素问·宝命全形论》云“凡尺之真，必先治神”，“治神法”又称“守神法”，指通过对患者精神调摄和医生意念集中，针灸过程中针下得气而至病所，是针灸疗法的特点［14］。针灸以辨证论治为前提，选以醒脑开窍、安神宁心的穴位为主，如四神聪、百会、神庭、风池等；以调节脏腑功能穴位为辅，如肝脾肾三经、肾俞、肝俞等［15-16］。本研究是在辨证论治前提下，采取艾灸背部腧穴（肾俞、命门、志室）和电针头穴（神庭、四神聪、百会、风池）。

3.3 治疗骨科骨折PTSD患者的心得体会 本研究以中医理论为前提，以骨科骨折PTSD患者为研究对象，以针灸联合药物为治疗手段，以CAPS、PTSD-SS、HAMA、HAMD、IRS-R量表评定，研究针灸在PTSD中的应用价值。研究发现，针灸能明显提高疗效，对创伤后应激障碍、焦虑、抑郁因子有很好的治疗效果，特别是闯入、回避、高警觉性因素，且针灸能降低药物所致不良反应发生率。临床观察中还发现，电针联合艾灸不但可治疗骨折患者PTSD，还可提高骨折术后的治愈率，有助于骨折术后恢复。

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