朱孟国 张玉梅 王厚义 李 召

（1.山东省临沂市中医医院，山东 临沂 276002；2.山东中医药大学，山东 济南 250355）

跟骨闭合骨折多由坠落伤引起，以跟骨关节内骨折最为常见，常伴有全身其他部位损伤，钢板内固定骨折复位手术并发症和创伤容易导致血液循环障碍，严重影响术后患者愈合［1-3］。患者由于外伤，脚部血供不充分，且患者多为粉碎性骨折，SandersⅡ～Ⅲ型闭合骨折约占80%，术后跟骨外型及功能受到较大影响，常规保守治疗、切开复位内固定、撬拨复位、斯氏针固定效果均不理想［4-6］。本研究旨在探讨自拟骨愈方联合急诊手术对跟骨SandersⅡ～Ⅲ型闭合骨折HIF-1α和VEGF表达的影响，为临床治疗提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月至2016年1月在笔者所在医院接受治疗的82例跟骨SandersⅡ～Ⅲ型闭合骨折患者为研究对象，所有患者经X线或CT确诊。排除陈旧性跟骨骨折患者、严重骨折创伤患者、肝肾功能不全或合并全身疾病患者、精神障碍或异常患者。按照随机数字表法分为对照组与观察组各41例。两组患者的年龄、性别、受伤原因、Sanders分期等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究方案经医院伦理委员会审批并经患者或家属签字同意。

表1 两组患者临床资料比较（n）

1.2 治疗方法 两组患者均采用外侧改良切口入路急诊手术治疗，结合患者骨折情况采用跟骨普通接骨钢板、锁定钢板内固定或植入同种异体骨治疗。患者取仰卧位，置于旋转手术床，患足内旋充分暴露术野，外侧横弧形改良切口，于足背与足底相交上方0.5～1.0 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织，直达跟骨骨膜，切口长8～10 cm，做骨膜下锐性剥离，沿骨膜向上锐性剥离跟腓韧带及外侧韧带，切开关节囊，暴露关节外侧，沿骨膜向下锐性剥离下端皮瓣至跟骨结节。撬拔复位塌陷的关节面，恢复下牵拉跟骨结节，向跟骨结节方向打入克氏针稳定塌陷关节，或植入同种异体骨，跟骨外侧放置跟骨普通接骨板或跟骨锁定钢板，锁定钉内固定，修补跟腓韧带和外侧关节囊，分层缝合。术后对照组患者静脉滴注抗生素3 d，甘露醇和七叶皂苷钠消肿5 d。观察组患者在对照组治疗基础上，给予自拟骨愈方口服治疗：桃仁 15 g，红花15 g，赤芍 15 g，生地黄 20 g，栀子 15 g，荆芥 10 g，延胡索 10 g，丹参 10 g，川芎10 g，牛膝10 g，桔梗10 g，甘草 10 g。 药材加10倍量水煎煮2次，煎煮至400 mL，每日早晚分2次使用，每日1剂，连续治疗4周，疗程为4周。

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血

量、伤口愈合时间和术后并发症。采用Maryland足部功能评分从疼痛、功能、稳定度等方面评价患者6个月足部功能，总分100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74 分为可，小于 50 分为差。 优良率（%）＝（优+良）/总例数×100%。采用免疫组织化学检测患者缺氧诱导因子-1α（HIF-1α）表达，组织常规切片脱蜡，3%双氧水消除内源性过氧化物酶，热抗原修复后，滴加5%BSA封闭液，滴加人单克隆HIF-1α抗体，4℃过夜，滴加生物素化二抗，滴加SABC试剂，DAB显色，显微镜观察，随机选取5个视野观察，HIF-1α位于细胞浆，阳性为软骨细胞浆内有棕黄色颗粒，阳性细胞百分数＝阳性软骨细胞总数/软骨细胞总数。采用Elisa法检测血清血管内皮细胞生长因子（VEGF）、转化生长因子 β（TGF-β）和骨形成蛋白-2（BMP-2）水平，试剂盒均购于南京建成生物科技公司，严格按照试剂盒说明书操作。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验比较组内和组间差异；计数资料以n（%）表示，应用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中和术后指标比较 见表2。观察组患者的手术时间、术中出血量、伤口愈合时间均显著短于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患者术中和术后指标比较（±s）

表2 两组患者术中和术后指标比较（±s）

与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

组 别 术中出血量（mL）伤口愈合时间（d）观察组 38.69±5.24△△ 13.86±3.26△对照组 43.71±5.67 15.12±3.17 n 手术时间（min）41 74.54±8.36△41 80.12±10.25

2.2 两组术后并发症比较 见表3。观察组患者的术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组患者术后并发症比较（n）

2.3 两组患足功能评分比较 见表4。观察组患者的患足功能评分优良率高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组患者术后并发症比较（n）

2.4 两组HIF-1α表达比较 观察组治疗后HIF-1α阳性表达率34.15%（14/41例）显著低于对照组63.41%（26/41 例）（P＜0.05）。

2.5 两组治疗前后血清指标比较 见表5。治疗前两组患者的血清VEGF、TGF-β和BMP-2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组患者的血清VEGF、TGF-β 和 BMP-2水平显著高于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后血清指标比较（mmol/mL，±s）

表5 两组治疗前后血清指标比较（mmol/mL，±s）

与本组治疗前比较，P＜0.05；与对照组治疗后比较，P＜0.05。

组 别 时间 BMP-2 VEGF TGF-β观察组 治疗前 25.02±3.59（n＝41） 治疗后 41.62±4.35*△对照组 治疗前 24.53±3.71 60.28±7.42 123.78±12.56 72.14±8.25*△ 243.72±14.84*△60.12±7.53 124.22±12.37（n＝30） 治疗后 31.06±4.22*65.38±7.61* 134.41±12.54**△

3 讨 论

跟骨是足弓的重要跗骨，为内外侧纵弓后部支点，对于维持人体姿势具有重要作用，可与跖骨头共同负重支撑人体。跟骨为松质骨，高能量损伤可导致粉碎性骨折，导致关节面裂隙或台阶骨折，严重影响距下关节稳定性［7］。手术治疗跟骨SandersⅡ～Ⅲ型闭合骨折可恢复跟骨高度结构，保证跟骨关节稳定性，促进跟骨功能恢复。跟骨骨折属中医跌打损伤范畴，表现为疼痛、肿胀、活动受限，外力所致骨折使患者经络闭阻，气血瘀滞，局部血瘀，可见肿胀，恶血在内不去，气血凝结，治疗应活血祛瘀、行气止痛［8-10］。

本研究发现，观察组患者的手术时间、术中出血量、伤口愈合时间均显著小于对照组，差异有统计学意义，说明骨愈方联合急诊手术有利于跟骨SandersⅡ～Ⅲ型闭合骨折患者的康复。这与骨愈方的活血祛瘀、行气止痛、清热解毒功效有关。观察组患者的术后并发症发生率9.76%低于对照组26.83%，患足功能评分优良率92.68%高于对照组75.61%，差异有统计学意义。说明骨愈方联合急诊手术有助于改善跟骨SandersⅡ～Ⅲ型闭合骨折患者足功能，降低术后并发症。骨愈方中桃仁破血行滞、活血化瘀，红花活血祛瘀共为君药；赤芍活血祛瘀、行气止痛，生地黄滋阴清热，栀子清热解毒，荆芥引药达肌肤之表，延胡索行气止痛，丹参凉血活血，川芎活血祛瘀、行气止痛，牛膝活血通经、引药下行，桔梗宽胸行气，甘草调和诸药药性。全方诸药配伍，共奏活血祛瘀、行气止痛、清热解毒之功［11］。HIF-1α是机体细胞适应低氧的重要调节因子，与缺氧反应靶基因结合，启动靶基因转录表达，参与能量代谢、血管形成等，跟骨骨折患者形成低氧微环境，刺激HIF-1α表达［12］。本研究发现，观察组患者的HIF-1α阳性表达率34.15%显著低于对照组63.41%，差异有统计学意义，说明骨愈方联合急诊手术可降低跟骨SandersⅡ～Ⅲ型闭合骨折患者HIF-1α表达。这可能与骨愈方的赤芍、延胡索、川芎等行气活血中药有关。细胞增殖与分化在骨折愈合中具有重要作用，VEGF可促进骨折部位新生骨痂新血管的形成，TGF-β和促进细胞增殖、调节分化，BMP-2是软骨细胞增殖功能的细胞生长因子，可重建骨折部位血液循环［13-14］。观察组患者的血清VEGF、TGF-β和BMP-2水平显著高于对照组，差异有统计学意义，说明骨愈方联合急诊手术改善跟骨SandersⅡ～Ⅲ型闭合骨折患者的血管功能，促进患者愈合。这与骨愈方的活血祛瘀、行气止痛中药可改善毛细血管微循环，扩张血管改善组织供血的功效，缓解肿痛等药理作用有关［15］。

综上所述，自拟骨愈方联合急诊手术治疗跟骨SandersⅡ～Ⅲ型闭合骨折患者可降低术后并发症，提高患足功能，促进骨折愈合。

［1］沈玉春，丁亮，薛锋，等.跟骨闭合性骨折术后软组织并发症的影响因素分析［J］.山东医药，2016，56（16）：42-44.

［2］金驰，单忠林，杨磊，等.高压氧联合骨肽治疗对跟骨骨折术后切口血运及骨折愈合的影响［J］.中国全科医学，2015，18（6）：703-706.

［3］王小健，苏云星，张志华，等.应用闭合撬拨复位固定术与切开复位固定术治疗跟骨骨折疗效的Meta分析［J］.中华临床医师杂志：电子版，2016，10（4）：539-543.

［4］郭琰，周方，田耘，等.闭合复位微创接骨板内固定治疗跟骨骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2015，17（3）：238-242.

［5］陈斌，孙海钰，王东，等.闭合性跟骨骨折切口并发症的相关因素分析［J］.中华临床医师杂志：电子版，2015，9（11）：2102-2106.

［6］赵晶晶，黄若昆，雷波，等.三维C臂辅助下闭合复位螺钉固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折［J］.中国现代医学杂志，2015，25（14）：89-92.

［7］徐小峰，魏长宝，黄永辉，等.闭合复位锁定钢板外置和切开复位锁定钢板内置治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的临床对照研究［J］.江苏大学学报：医学版，2016，26（3）：240-243.

［8］耿捷，李朝晖，姚太顺，等.手术配合中药治疗跟骨SandersⅡ-Ⅳ型骨折 180 例［J］.中医药导报，2012，18（6）：94-95.

［9］王晓民，戈兵，王亮，等.手术配合中药治疗跟骨SandersⅡ～Ⅳ型骨折 34 例临床观察［J］.内蒙古中医药，2014，33（30）：9-10.

［10］张智.外侧L形切口跟骨钢板内固定术配合中药内服治疗跟骨SandersⅡ型骨折58例疗效观察［J］.河北中医，2015，37（7）：1026-1027.

［11］纪木强，熊昌盛，翁天才，等.急诊手术配合中药治疗跟骨SandersⅡ～Ⅲ型闭合骨折 36例疗效分析［J］.新中医，2014，46（11）：117-119

［12］赵金平.大鼠脑外伤合并骨折时低氧诱导因子-1对骨折愈合的影响［J］.临床和实验医学杂志，2013，12（8）：572-573，576.

［13］周正楠，张岩，邱旭升，等.骨折愈合过程中VEGF的表达与调控及其作用的研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2015，23（24）：2248-2251.

［14］吴海斌，张昊天.中医骨折分期治疗对骨折愈合bFGF、TGF-β、VEGF、BMP-2 基因表达影响的实验研究［J］.哈尔滨医药，2016，36（3）：290-291.

［15］熊为，丁金玉，张劲松，等.血府逐瘀汤对股骨颈骨折患者TGF-β、VEGF 及 BMP-2 表达的影响［J］.现代生物医学进展，2016，16（5）：901-903.