赵杰 黄岸瑞 林惠兰 黄世铮 张学军 侯娟

频闪喉镜技术在医学领域已经有了几十年的应用历史，是一项重要的诊断和治疗工具。近20年来螺旋CT的出现，其分辨率高、多平面三维立体重建和仿真内窥镜技术的应用，更有助于喉部疾病的确诊及手术计划的制定，本次利用64排螺旋CT仿真内镜技术对喉部疾病患者的喉及下咽多个解剖部位进行检查，并将结果与频闪喉镜检查结果及术中硬性鼻内窥镜检查所见对比，以探讨CT仿真内镜技术对喉癌的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2014年1月—2017年10月我科收治的经病理确诊的喉癌患者18例进行研究，均为男性；年龄53～68岁；所有患者均有吸烟史，一天1～2包，均有饮酒史，一天3两以上；均伴有进行性、持续性声嘶3～6个月，伴呼吸困难2例；其中喉癌术后复发2例，黎状窝癌1例，下咽后壁癌1例，声门型12例，全喉型4例。所有患者都在螺旋CT薄层扫描前常规做频闪喉镜检查，手术前气管切开后做硬性鼻内窥镜检查。

1.2 64排螺旋CT扫描及CTVE

所有患者均使用GEHD750宝石能谱CT及AW 4.5工作站，双管高压注射器，进行喉部能谱扫描。增强扫描使用370非离子型对比剂60～70 ml以Test-bolus相同流率注射生理盐水20～30 ml冲管。扫描结束后，数据自动重组为层厚0.625 mm的图像，传送到AW 4.5图像处理工作站进行后处理；使用3D后处理及能谱分析软件对图像进行三维容积再现（3DVR）、最大密度投影（MIP）重组，制作立体、直观的喉部喉室图像重建。

1.3 图像分析

由2名有经验的影像诊断医师进行CT阅片并记录影像结果，分析CTVE图像从头端入路和足端入路观察病变的部位、形态、累积范围，图像边缘是否光整平滑，消除伪影。

1.4 频闪喉镜检查

所有患者均在1%丁卡因表面麻醉后行频闪喉镜检查并取活检病理证实为喉恶性肿瘤。

1.5 硬性鼻内窥镜检查

所有手术患者均在术前气管切开后并从切口放入30°硬性鼻内窥镜反向观声门下和采集声门及声门下图像。

2 结果

18例患者均检查前被病理证实为高、中、低分化鳞癌；（1）下咽癌2例，频闪喉镜下显示：1例肿瘤累及黎状窝内外侧壁，并侵犯同侧杓会厌皱襞及声带；CT示：左侧声带、声门上区、会厌前间隙均见软组织肿块，甲状软骨破坏，黎状窝变浅。1例下咽后壁癌，表现为咽后壁区椎前软组织肿块，椭圆形，体积2.0 cm×1.5 cm×0.8 cm。（2）声门癌12例，7例肿瘤局限在声带或声带弥漫性增厚（见图1）；CTVE显示：患侧声带增厚呈结节状突起，有的表面凹凸不平，声门下正常；术中鼻内窥镜显示：肿瘤位于患侧声带前段，声门下未见异常或声门下饱满但黏膜表面光滑，未见明显肿瘤侵犯，前联合也未见肿瘤。5例声带全段及前联合可见红色菜花样新生物并固定（见图2）；CTVE显示：前联合增厚，声门癌向上浸润喉室及室带，显示喉室变浅，室带肿胀表面结节状突起，术中硬性鼻内窥镜显示：患侧声带肿物于声带下缘可见，尤其以患侧声带前联合处呈灰白色，表面高低不平，未见向对侧声带侵犯，对侧声带外观正常。（3）全喉型喉癌4例（见图3），广泛侵及声门上，声门及声门下，病侧声带肿瘤呈淡红色菜花样新生物充满喉腔，声带固定，波及对侧，对侧声带略活动，频闪喉镜无法观察声门下情况；而CTVE分别从头端入路和足端入路观察到肿瘤的位置、大小范围及其他喉内结构，与鼻内窥镜下见声门下见致病侧声门下有苍白、菜花样组织充填，超越中线声门下喉腔基本堵塞，向下连着环甲膜一。

图1 A频闪喉镜示左侧声门型喉癌 B 硬性鼻内窥镜声门下反向观察C 仿真内镜头端入路观 D 仿真内镜足端入路观

图2 A频闪喉镜示左侧声门型喉癌 B 硬性鼻内窥镜声门下反向观察C 螺旋CT冠状位显示 D 仿真内镜足端入路观

图3 A频闪喉镜示左侧声门型喉癌 B 硬性鼻内窥镜声门下反向观察C 螺旋CT冠状位显示 D 仿真内镜足端入路观

3 讨论

喉咽癌的治疗目前以手术和放疗相结合的综合治疗为主，治疗方式的选择依赖于对肿瘤侵犯范围及转移情况的准确判断[1-2]。目前的检查包括X线，螺旋CT薄层扫描，多平面重建（MPR），仿真内镜（VECT），内镜检查（如支气管纤维内经，电子喉镜，频闪喉镜）等，所有研究一致认为喉咽癌侵犯的解剖部位与喉咽癌的临床或病理T分级有着密切的关系，对肿瘤侵犯范围的评估直接决定着手术方式和喉结构能否保留[3]。但由于采用不同的检查设备及方法，各单位研究对象的重点不同，且有各自的优缺点。频闪喉镜能清楚显示咽、喉腔内肿瘤的具体位置，黏膜情况及表面范围，能早期发现喉黏膜表层癌变，可以直接取活检获得病理学诊断依据，但不能反映肿瘤深部侵犯的范围深度及淋巴结转移的情况。

仿真内镜（CTVE）就能够提供肿瘤的大小、侵犯范围、浸润深度及淋巴结转移等重要信息，在判断喉软骨、喉旁间隙等深部结构的侵犯上有独特优势[4]。仿真内镜可越过肿瘤，深入观察肿瘤范围，显示频闪喉镜无法探及之处。它不仅能从头端入路，并能从足端入路，反向观察远端病变，如声门下区的病变。对占据喉腔较大的肿瘤而引起的气道狭窄、严重偏移，频闪喉镜无法探入窥视时，CTVE能很好的观察弥补频闪喉镜的不足[5]，这点得到了术前硬性鼻内窥镜的证实。仿真内镜成像方式中，足端CTVE对声门上肿瘤与声带的关系、前联合受侵及声门下病变的显示明显优于头端入路。足端CTVE对会厌和黎状窝肿瘤及会厌前间隙受侵的显示较差。本组研究中，CTVE从头侧入路显示病变18例，其显示病变与频闪喉镜及硬性鼻内窥镜所见一致，从足侧入路显示病变18例，其显示病变与硬性鼻内窥镜所见一致。

在本次的研究中观察到：（1）CTVE能从任意角度的观察肿瘤的部位，形态及大小。（2）当肿瘤阻塞喉腔时，运用CTVE的“飞越”技术[6]，能观察肿瘤后端组织。（3）CTVE在观察喉咽肿瘤时也有缺陷，不能显示细小的肿块及扁平病变；不能观察声带活动情况；不能活检[6-7]。（4）频闪喉镜是喉咽肿瘤诊断的一个重要手段，能清楚显示咽喉腔内肿瘤的具体部位，在对病灶主体位置的显露上优于影像学检查[8]。

综上所述，喉咽肿瘤术前分期主要依赖影像学和频闪喉镜检查，二者在原发病灶及其侵犯范围的判断上各有优势，互相补充。

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