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连云港市第一人民医院胃肠外科,连云港 222000

加速康复外科近年在结直肠切除手术中得到广泛应用。美国80%的结直肠手术患者在应用加速康复外科后可在术后3～5 d出院。研究表明,加速康复外科有利于减少机体应激反应,保护器官功能,促进细胞免疫恢复,从而加快患者的康复[1,2]。本研究旨在临床观察结直肠癌患者应用加速康复外科治疗后营养指标及机体免疫功能变化。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2016年3月—2018年3月64例结直肠癌患者,随机分为对照组(33例)与观察组(31例)。纳入标准:(1)美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ级; (2)无手术禁忌证; (3)无贫血、营养不良、免疫相关疾病等; (4)心功能Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:(1)有既往腹部手术史; (2)糖耐量异常; (3)姑息性手术; (4)消化道梗阻。纳入患者男35例,女29例; 年龄42～73岁,平均(56.77±7.27)岁。两组基本资料比较无差异,具有可比性。

1.2 方法

对照组接受传统的围手术期处理。观察组接受以加速康复外科理念为指导的围手术期处理,主要包括:(1)术前健康教育及心理疏导; (2)术前不做机械性肠道准备,术前3 h予碳水化合物饮品,以降低胰岛素抵抗,维持负氮平衡; (3)多模式镇痛; (4)腹腔镜微创手术; (5)术中加强保温,限制性输液,不置胃管; (6)术后早期拔除尿管,尤其是结肠手术应在术后24 h内拔除,而低位直肠手术需保留3～4 d; (7)术后患者以自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)泵镇痛,口服非甾体类镇痛药物; (8)术后早期下床活动,早期全营养肠内进食。

1.3 观察指标

术前，术后1 d、3 d、7 d分别检测患者的血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、铁蛋白(SF)水平等营养指标,以及体液免疫功能指标(免疫球蛋白IgA、IgG、IgM)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件分析处理。计量资料以t检验,计数资料以χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PA、ALB、SF变化

观察组除术后1 d的PA明显低于术前水平(P<0.05)外,术后3 d、7 d与术前比较均无差异; 对照组术后1 d、3 d持续变化,术后3 d的PA、ALB、SF与术前比较均具有统计学意义(P<0.05),术后7 d恢复至术前水平。观察组PA、ALB、SF变化幅度明显小于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组PA、ALB、SF水平比较Tab.1 Comparison of PA,ALB,and SF between two groups

注:与术前比较,(1)P<0.05; 与对照组比较,(2)P<0.05。

2.2 体液免疫指标变化

两组术后早期IgA、IgG、IgM均下降,术后3 d明显低于术前水平(P<0.05),术后7 d恢复至术前水平,观察组IgA、IgG、IgM变化幅度明显小于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组术后体液免疫相关指标变化Tab.2 Comparison of immune indices between two groups

注:与术前比较,(1)P<0.05; 与对照组比较,(2)P<0.05。

3 讨论

加速康复外科强调最大程度地降低患者应激反应,通过减小手术创伤和完善围手术期各方面处理,加速患者术后康复进程,是一种有循证医学证据支持的围手术期优化措施。有研究显示,应用加速康复外科理念治疗的患者具有更好的细胞免疫[3-4]。

加速康复外科在结直肠手术中的应用是对传统观念的一种挑战,主要表现在以下方面:(1)传统的原则是术前需做肠道准备,禁食12 h,以防止术中呕吐引起并发症,但患者身体能量不足,容易出现口渴、饥饿、烦躁等状况,并可能会因手术创伤引起胰岛素抵抗。而加速康复外科术前不做肠道准备,正常饮食,以保证能量供给,减少不良反应,缓解分解代谢。(2)加速康复外科技术要求采用创伤最小、最安全的麻醉与手术方法,并强调保温、提高舒适度,以降低患者的应激反应,减轻机体分解代谢。(3)全麻提倡使用七氟醚、瑞芬太尼等起效快、苏醒快的麻醉药,应用术后PCA泵自控镇痛以实现个体化镇痛需求,同时提倡术后早期进食,早期活动,有利于促进胃肠道功能恢复,增强机体免疫力,并防止骨骼肌废用性萎缩、下肢静脉血栓形成等并发症。研究表明,术后早期全营养肠内进食有助于减少氮丢失,减轻胰岛素抵抗,且不会引起高血糖[5-6]。

本临床观察显示,两组术后1 d、3 d的IgA、IgG、IgM均下降,术后3 d下降最明显,但观察组下降的幅度明显小于对照组,而到术后7 d两组可恢复至术前水平。提示应用加速康复外科有助于保护患者的免疫功能,对预防术后早期感染性并发症有积极作用。观察组除术后1 d的PA明显低于术前水平外,术后3 d、7 d均与术前水平相近; 而对照组术后1 d、3 d持续变化,术后3 d的PA、ALB、SF变化最明显。可见应用加速康复外科理念有利于改善患者的营养指标,增强机体免疫力,加快机体康复。总之，加速康复外科治疗可改善结直肠癌患者的营养状况和免疫功能,提示其具有重要的临床价值。