海珊

住院医师规范化培训是医疗卫生人才培养的必由之路，是目前我国以“5+3”为主体的临床医学教育综合改革的重点和难点。目前，国家已经制定了相关的制度，近期国务院也出台了相关指导意见，协调人事部门、财政部门，对相关制度进一步予以完善，从法律和制度层面上已经确定了住院医师规范化培训工作的必要性与重要性。住院医师规范化培训是医学本科生步入临床后的培训部分，除了医学基础知识的培训外，更加注重医疗专业技能、临床基础操作、医患间人际沟通等能力的培养。案例教学法是目前临床上常用的教学模式，教师通过经典案例分析让医师进行讨论，培养医师解决实际问题及临床思维能力，通过基于问题学习PBL和基于案例学习CBL的教学模式有效调动医师的主动性[1-3]。本研究抽选45名医学专业编辑和从事医学教育的相关人士作为调查对象，探讨是否将案例教学法导入住院医师规范化培训内容，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取参加规范化培训规划教材编写的45名医学教育工作者为调查对象，对《儿科学》试点教材做调查，选取“新生儿疾病适当增加早产儿及并发症处理”章节，改编后随机分为两组下发给调查对象。其中23份教材A为含有案例分析的内容，22份教材B去除了案例分析的内容。

1.2 方法

设计调查问卷如表1，让调查对象为所分到的教材按项目打分。每项优计4分，良计3分，中计2分，差计1分。以调查问卷的分项及总分评价2种教材的认可度。

1.3 统计学分析

采用SPSS18.0软件进行分析，计分项目用（±s）表示，组间比较均值采用F检验，单因素ANOVA方差分析，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

全部45份问卷返回，无空项，具体结果见表2，可以看出教材A的各项平均分都高于教材B，各分项统计中前5项对比，差异无统计学意义，项目6本书中有哪些知识点与本科教材其他内容重复或矛盾，教材A评分高于教材B。在总评分方面，两者差异有统计学意义，说明在教材中加入案例分析的内容后，更受好评。见表2。

3 讨论

我国住院医师规范化培训已经开始实行，在前期的试点过程反馈中，没有统一的教材是反映的主要问题。住培强调的是规范化，即统一的教学标准，而这种统一应体现在教材的编写上。在住培的试点阶段，各医院都以自编教材或专科培训教材作为教材使用，自编教材深浅不一，难以达到统一标准，而专科培训教材内容过深、过前沿，难以实现规范住院医临床技能的目的。因此，如何组织编写一套规范的住院医规范化培训规划教材成为当务之急的事情[4-7]。

住培教育重在实践，即如何根据相关临床情境，在实践中熟悉与掌握临床的相关流程、相关技能与思维能力，包括人际沟通能力，也包括学习能力与自我提升的能力，而这些是本科教育很少涉及的内容，这也是住院医师规范化培训规划教材编写的必要性与重要性之所在[8]。医学本科毕业生已经对相关医学基础理论进行了学习，培训中重在如何将理论应用于实践中的各个阶段，而不是再重新系统地讲一遍理论。从我们的调查数据可知，缺乏具体病例的支持，医学教材往往给人以大同小异的感觉，其中的知识点也经常给人以重复的错觉，从而使读者产生厌烦。在本次的调研中发现，住院医使用的教材如果要避免与本科教材过多的重复，必须弱化基础理论，而偏重于临床教学，在医学本科教育后，教材应更贴近临床工作，强调与临床的互动交流。必要的基础理论可以作为提纲，起到适度的强化记忆作用，而教材的主体内容应以实际的临床问题为主，以PBL和CBL的案例来推动学生的思考。

以PBL和CBL为主的讨论式教学模式已成为推进医学教育质量的重要教学改革内容之一。以问题为导向的教学方法（problembased learning，PBL），是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主；PBL将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。PBL以激发学生主动学习、团队合作和批判性思维建立为主要目的，因此较适宜于尚未接触医学桥梁课程的学生。而CBL教学模式常依附于学科的课程之内，以引导学生探索问题、发现问题、解决问题和增强思辨能力为目标，授教对象以完成医学桥梁课程学习的学生为主[9-12]。两种教学模式分别以临床问题或典型病例出发，鼓励学生自主学习、集体讨论探索，更加贴近临床工作，有利于医学生向临床医生的角色转变。

表1 调查问卷表

表2 调查结果总表

这两种讨论式教学模式，在使用过程中，教师的角色略有不同，PBL的教师更像是一位旁听者或辅导员，而CBL的教师则如主持人或顾问的角色。但相同的一点是教学从填鸭式的灌输改为辅导式的帮扶，甚至年轻的教师可以参与讨论学习，这点在对指导教师的培养上也可获益，因此大部分教师对这样的教学也充满兴趣。学生在应用这种教学模式的情况下从旁听者变化为主角，增加了他们的积极性，使学习更为主动，在提高临床基础理论的同时，提高了人际沟通、团队协作、自主学习等临床必要技能，也符合住院医师规范化培训的初衷。

目前的教材中，涉及PBL和CBL为主的讨论式教学模式的内容正在探索中，现有的纸质版教材，仅能列举一些重点问题、典型的病例，在临床教学中大部分还是要已从于带教老师选取材料，因此很难做到统一标准，另外对病例的典型性、普适性也要求极高。因此，整合多样化媒体手段的数字教材，可能是住院医师规范化培训规划教材的发展方向。通过多媒体的音、视频录制，结合标准化病人的使用，可以使PBL和CBL教学更加规范化。而附加网络增值服务如慕课、PPT、课堂视频、微信论坛等，带有互动功能的教学手段，可以扩大化PBL和CBL教学的范围，更加充分的调度学生的积极性。

综上所述，住院医师规范化培训规划教材不能重复本科教材的编写模式，而是应有别于其他传统教材的编写。其突出特点在于强调其实用性，应在教材中体现PBL和CBL的教学模式，凸显其专业特征、培训教育特色。

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