王斌，苏茂龙，邱风，赖可可，温红梅，王建，王焱

钙化型主动脉瓣狭窄（AS）在临床常见，在大于75岁的人群中AS的患病率高达12.4%，其中重度AS的患病率可达3.4%[1]。外科主动脉瓣置换术（SAVR）是治疗AS的首选策略，随着经导管主动脉瓣置入术（TAVI）的发展，TAVI已成为AS患者的重要治疗手段[2，3]。经皮主动脉瓣球囊扩张术（PBAV）早期并发症发生率高及长期预后欠佳，临床应用较少，近年来，随着PBAV技术不断优化，手术安全性大大提高，国外PBAV被广泛应用于SAVR或TAVI的术前桥接治疗[4]。国内PBAV技术应用报道较少。本研究随访观察了PBAV在重度AS合并心功能不全患者中的应用效果。

1 资料与方法

研究对象：回顾性分析2014-12至2017-02在厦门大学附属心血管病医院就诊并行PBAV的重度AS患者15例。PBAV术的纳入标准为：（1）重度AS患者，符合超声心动图的重度AS诊断标准[主动脉瓣瓣口面积（AVA）＜1.0 cm2或平均跨瓣压差（MeanPG≥40 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）]，且无中度以上主动脉瓣反流；（2）纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ级，或合并心原性休克，且药物治疗效果欠佳；（3）外科医生会诊认为不适合SAVR或患者暂拒绝接受SAVR；（4）当前暂无条件行TAVI（缺乏相关器械或患者条件不允许）；（5）患者签署PBAV知情同意书。所有患者无论后续采用何种治疗过程均进行持续的临床随访，所有患者PBAV前、术后即刻及出院前行超声心动图检查。

手术过程：手术在导管室内进行，消毒铺巾，按照PBAV术的标准步骤进行[5]。扩张即刻经胸超声心动图测定主动脉瓣反流情况，随后交换为猪尾导管后测定跨主动脉瓣压差，结束手术的标准为反流明显加重或跨瓣峰值压差下降约50%。

观察指标及随访：记录患者围手术期的血流动力学参数，包括术前峰值跨瓣压差、术后即刻峰值跨瓣压差。围手术期并发症情况，包括出血、卒中、血管相关并发症、心律失常（包括需要起搏器植入）、心脏压塞、肾功能损害、心肌梗死、瓣环破裂、主动脉瓣反流加重及死亡。术前及出院前心功能状况，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平。超声心动图参数，包括左心室射血分数（LVEF），左心室舒张末期内径（LVDD），左心室收缩末期内径（LVSD），跨主动脉瓣最大流速（Vmax，m/s），主动脉瓣峰值跨瓣压差（MaxPG，mmHg），平均跨瓣压差（mmHg），AVA（cm2），主动脉瓣反流情况。

统计学分析：采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行处理。正态计量资料以均数±标准差表示，非正态计量资料以中位数（四分位数） 表示，计数资料以百分比表示。手术前、后计量资料比较采用配对t检验或者秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

患者基线情况：共纳入15例（男性6例）重度AS合并心功能不全患者，其中12例术前为NYHA心功能 Ⅳ级，3例NYHA心功能 Ⅲ级。平均年龄（77.8±9.4）岁，体重指数（BMI）（21.4±2.4）kg/m2。15例患者中，2例患者术前合并心原性休克，1例术前经历心原性猝死，1例术前表现为劳累型心绞痛。6例为姑息性手术，9例为过渡性措施（1例为非心脏手术术前过渡）。15例患者中合并高血压病8例，糖尿病3例，冠心病4例，陈旧性心肌梗死2例，既往起搏器植入3例，合并外周动脉粥样硬化2例，其中严重颈内动脉狭窄1例，合并慢性阻塞性肺疾病5例，合并慢性肾功能不全6例，合并肺动脉高压4例，合并贫血3例（血红蛋白低于9 g/dl）。15例中有6例因药物无法控制的心力衰竭而行紧急手术。所有患者美国胸外科医师协会（STS）评分（11.9±7.2）%，其中10例STS评分＞8%，术前主动脉瓣瓣口面积为（0.51±0.12）mm2，两例患者术前存在中度主动脉瓣反流，LVDD为（53.8±9.0）mm，LVSD 为（40.8±12.2）mm， LVEF 为 0.48±0.19，其中6例患者LVEF＜0.4，术前超声评估主动脉瓣瓣环径（21.1±1.2）mm，二叶式主动脉瓣8例。

围手术情况：手术在全麻下进行，球囊的选择以经胸超声测定的瓣环径为参照，初始球囊直径参考瓣环径减2 mm，若钙化严重或为二叶式瓣则再减1 mm，平均瓣环径/最大球囊直径比值1.08±0.07，平均扩张（2.6±1.3）次。1例为紧急PBAV，该患者合并心原性休克，术前已行心肺复苏，心电监护为室性逸博心律，血压基本为0 mmHg，术中未植入临时起搏器，以18 mm×40 mm球囊扩张后继续心肺复苏约5 min后，自主心律及血压恢复。术中以超声出现主动脉瓣反流加重或有创跨瓣压差下降接近50%作为手术终止条件。15例患者使用动脉鞘管，主动脉瓣环径，球囊直径，扩张次数，起搏频率及术前术后导管测压情况详见表1。

表1 15例患者经皮主动脉瓣球囊扩张术中相关参数

15例PBAV均成功。术后，即刻有创峰值跨瓣压差由术前的（75.0±24.0）mmHg降至（39.8±14.2）mmHg（P＜0.01）（因 1 例患者术前压差为 0 mmHg，仅统计其余14例患者），术后即刻超声心动图提示峰值跨瓣压差由术前的（101.3±30.4）mmHg降至（52.0±17.0）mmHg（P＜0.01），平均跨瓣压差由术前（62.4±19.0）mmHg降至（33.5±10.5）mmHg（P＜0.01；表2）。15例患者中1例术中出现导丝相关的室性心动过速，2例术后出现完全性左束支传导阻滞，其中1例为一过性，1例术后3天发生缺血性卒中。

表2 15例患者术前、术后即刻及出院前超声心动图及相关参数比较

表2 15例患者术前、术后即刻及出院前超声心动图及相关参数比较

注：NYHA：纽约心脏协会；-：未获取相关数据；#：以中位数（四分位数）表示。与术前比较**P＜0.01；与术后即刻比较△△P＜0.01

出院时情况（表2）:15例患者均好转出院，超声心动图评估跨主动脉瓣最大流速为（4.20±0.75）m/s，与术前（4.98±0.76）m/s比较明显下降（P＜0.01），峰值跨瓣压差（72.9±23.3） mmHg，与术前（101.3±30.4）mmHg比较明显下降（P＜0.01）。平均跨瓣压差（44.9±15.1）mmHg，与术前（62.4±19.0）mmHg比较明显下降（P＜0.01）。NT-proBNP由术前（13 889±12 303）pg/ml降至出院前（5 412± 4 923）pg/ml（P＜0.01），NYHA 心 功能分级由术前Ⅳ级（Ⅲ，Ⅳ）改善至Ⅱ级（Ⅱ，Ⅲ）（P＜0.01），差异均有统计学意义。LVDD、LVSD、LVEF与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

随访情况：所有患者无限期随访，平均随访（10.9±7.1）个月（3～27个月），其中3例患者分别于PBAV后1个月、3个月及9个月接受TAVI。1例患者PBAV后1周接受髋关节置换术，术后恢复良好。1例患者术后5个月因无法纠正的自身免疫性溶血性贫血死亡。余10例患者中，4例拟择期行TAVI，另6例中2例因高龄（93岁和88岁）、3例因家属意愿、1例因血管入路欠佳选择姑息性PBAV。截止目前，心功能稳定，NYHA心功能 Ⅱ～Ⅲ级。

3 讨论

早在1986年，Cribier等[6]首次报道成功应用PBAV治疗钙化型重度AS，尽管随后一段时间出现了PBAV术的小高峰，但NHLBI和Mansfield多中心注册研究发现PBAV并发症发生率高（分别为31.0%和20.5%）[7-9]，再狭窄率高且并不提高患者的中长期生存率[10]，故多年来大家对PBAV的临床使用较为谨慎。随着PBAV技术的改进，尤其是TAVI普及，PBAV术近年来被广泛应用于SAVR或TAVI术前过渡性治疗以及高危患者的姑息性治疗。

在并发症方面，Cribier团队回顾了2005至2008年323例PBAV术的住院期间总并发症发生率为6.8%，其中围术期死亡8例（2.5%），脑卒中6例（1.8%），主要外周血管并发症5例（1.5%），瓣环破裂1例（0.3%），重度主动脉瓣反流5例（1.5%），安装心脏永久起搏器2例（0.6%）[11]。Khawaja等[12]报道英国14家中心2003年到2010年423例的PBAV并发症发生率为6.3%，其中死亡率2.4%，输血率1.2%，心包填塞发生率1.0%，卒中发生率1.0%，需要外科干预的血管并发症发生率1.0%，冠状动脉栓塞发生率0.5%，永久起搏器植入0.2%。本研究的15例患者中未发生住院期间死亡，主要相关并发症为1例伴有严重颈动脉及颅内动脉病变的患者术后3天出现缺血性卒中，由此可见当前的技术条件下PBAV是安全的。

一些术者担心PBAV术会导致急性主动脉瓣关闭不全（AAR），较早的Mansfield注册研究中报道AAR的发生率仅1%[9]，与Cribier团队报道的1.5%接近[1]，多数PBAV注册研究报道术后出现AAR的比例 1%～2%[4,13]。Dall'Ara等[14]回顾了 2000年后1 517例PBAV， 其AAR的发生率仅为1.7%（26/1 517），其中8例患者数分钟后AAR自行明显缓解，余18例AAR患者中，13例（72.2%）可通过操作猪尾导管把瓣叶归位，反流明显减少，仅5例（0.3%）患者术后出现持续的主动脉瓣反流。本研究15例患者术后均未出现主动脉瓣反流加重的情况，由此可见对钙化性重度AS患者行PBAV术出现AAR的概率相对较低。

在疗效方面，多项临床研究均明确显示PBAV术可在短期内改善合并心功能不全的重度AS患者的症状[9,10,15]。Khawaja等[12]发现PBAV术后37%的LVEF＜0.4的AS患者LVEF明显改善， 另有研究发现，低LVEF的AS患者PBAV后可成功过渡到SAVR或TAVI并可获得良好的临床预后[16]，还有研究显示PBAV术较多巴酚丁胺负荷试验更能预测TAVI后LVEF的改善[17]，本研究的结果显示对于合并心功能不全的重度AS患者给予积极的PBAV术是安全有效的。PBAV不仅可以作为TAVI/SAVR禁忌的或预期寿命有限的重度AS患者缓解症状的有效手段，还可为需行非心脏手术或TAVI/SAVR术前的重度AS的过渡性措施，并可为最终治疗措施尚不明确的重度AS患者的有效评估手段。目前，国内的TAVI手术刚刚起步，PBAV的经验较少，国内阜外医院、复旦大学附属中山医院及我们团队分别报道过PBAV处理老年钙化性主动脉瓣病变的安全性及有效性[5,18,19]，相信随着TAVI手术的逐渐普及，PBAV术经验的积累，PBAV在我国应有更广阔的应用前景。

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