李响，关文池，张洪召，张秋莉

心脏康复治疗是急性心肌梗死（AMI）治疗的重要组成部分，包括健康教育、危险因素控制建议、运动建议等。既往研究显示，通过对患者进行心脏康复的宣教和干预可有效降低死亡率[1]，且其在降低AMI死亡率的作用占比高达44%[2]。鉴于此，国内外多项指南均建议对AMI患者心脏康复治疗[3-5]，欧美等发达国家更是将AMI出院后转至康复中心设为常规。在我国，由于无相应体制，主要依靠出院时对患者进行生活方式改善的宣教和建议，主要包括饮食建议、运动建议、控制体重建议、定期复查血脂建议、以及戒烟建议。

我国心血管病负担十分沉重，既往二十余年间，缺血性心脏病所致死亡翻了一番，达100万/年[6]，且预计未来十年间将仍呈增长趋势[7]。在此背景下，充分利用现有简单有效的防治手段，做好AMI患者出院生活方式改善的宣教，进而改善AMI生存预后，对我国慢性病防控有着极为重要的意义。然而，真实世界诊疗过程中，AMI患者出院时是否接受到生活方式改善的相关建议尚属未知。鉴于此，本研究利用“冠心病医疗结果评价和临床转化研究-回顾性AMI研究”（以下简称China PEACE回顾性AMI研究）的数据，分析2001～2011年间全国AMI患者出院接受到生活方式改善建议的情况及变化趋势。研究有助于了解真实世界中AMI出院患者接受健康宣教情况，确定不规范环节，为医生及卫生决策者进行质量改善提供第一手证据。

1 资料与方法

1.1 China PEACE回顾性AMI研究设计（图1）

China PEACE回顾性AMI研究采用分层两阶段随机抽样设计，构建了2001年、2006年、2011年具有全国代表性的AMI样本，共抽取了全国162家医院的AMI 住院病历共计16 100份（图1）[8]。

图1 研究协作医院及患者入选流程图

鉴于中国政府划分的三个经济发展带（东部、中部、西部）之间、以及城乡之间的医院规模和临床诊治水平存在差异，研究将中国大陆地区划分为东部农村、中部农村、西部农村、东部城市和中西部城市城市五个区域（中、西部城市地区的居民收入和医疗资源水平较为接近，故合并为一个区域）。第一阶段，在上述各层中，根据全国非军队直属的医院名单，排除非心血管病专科医院、中医院和监狱医院后，确定候选医院后，分别对各城市地区的最高级别医院进行随机抽样。第二阶段，采用系统随机抽样，从抽取医院所提供的三个研究年份的AMI病历列表中随机抽取AMI病历，病历检索依据国际疾病分类临床编码（ICD-9编码410.xx或ICD-10编码I21.xx），若无ICD编码，则检索出院诊断的关键词。当地医院统一扫描整本病历，反馈至China PEACE研究课题组进行集中式病历信息提取。研究采用统一的数据定义，并随机抽取5%的病历进行质量核查。对于提取准确率低于98%的病历批次予以重新提取直至合格，确保了数据准确可靠。

China PEACE 回顾性AMI研究获国家心血管病中心伦理委员会批准。除5家协作医院由其各自的伦理委员会批准了该研究外，其他医院均认可中心伦理委员会的审批意见。本研究数据通过回溯病历获得，故无需知情同意。

1.2 研究关键变量定义

参考国内外指南相关推荐及国际既往研究数据定义，本研究的生活方式有五项建议，包括：定期血脂评估建议、改善饮食、控制体重、戒烟建议/咨询、运动建议。相关信息由住院病历中的出院小结获得，以出现相关关键词为准，例如，如出现“定期复查血脂”、“监测血脂”等字样，则认为医生给予了定期血脂评估的建议：如出现“注意饮食、低盐低脂饮食、控制饮食、清单饮食”等字样，则认为予以了饮食建议；如有“适当运动、XX个月后开始运动、每周步行XX”等，均视为医生给予了运动建议。

控制体重建议的适宜人群限定为体重指数（BMI）≥24 kg/m2的AMI患者，戒烟建议/咨询的适宜人群限定为自报目前正在吸烟的患者，血脂评估的适宜人群限定为出院诊断血脂异常的患者。此外两项建议的适宜人群均为China PEACE研究中的全部AMI患者，因所有患者无论住院时间长短、出院状态如何，均应接受相关生活方式改善的建议。依据上述原则，研究将16 100例患者分为0条建议组（n=9 777 ）、1～2条建议组（n=6 043）和3～5条建议组（n=280）。

1.3 统计学方法

数据统计分析使用SAS 9.2版软件。分类变量以频数及百分比表示，并使用卡方检验进行比较；连续变量均已转换成具有临床意义的分类变量。为估算出三个研究年份中全国的总体情况，对历年各指标的推荐率进行了加权，以调整不同抽样概率的影响（每一个研究对象的抽样权重与其在医院内的抽样比例成反比）。研究采用Cochran-Armitage 检验评价不同年份各指标推荐率的变化趋势。所有统计分析均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 16 100例AMI患者的基本特征（表1）

16 100份病例中，女性患者4 896例，占30.4%；年龄＞65岁者8 779例，占54.5%。合并心血管病危险因素：高血压8 082例（50.2%），糖尿病3 252例（20.2%），吸烟者5 393例（33.5%），血脂异常为9 274例（57.6%）。2001～2011年间，AMI患者性别构成无明显差异，65～74岁患者所占比例逐渐下降（2001年占35.2%，2006年占33.2%，2011年占 27.1%；Ptrend＜0.001），与之相反，≥ 75岁患者所占比例呈上升趋势（从2001年的17.7%升至 2011年的 26.9%；Ptrend＜0.001）。十年间，心血管病危险因素和既往脑卒中的患病率均呈上升趋势（Ptrend＜0.001）。

2.2 16 100例患者接受出院生活方式改善建议情况的单因素分析（表2）

结果显示，三组在年龄、性别、合并心血管病危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常）、BMI、慢性肾功能不全病史、冠心病病史、心肌梗死类型、入院时合并心原性休克或心脏停搏、入院心率及收缩压方面的差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

2.3 AMI患者出院接受生活方式改善建议的情况（图2）

十年间，未接受到任何建议的患者比例由2001年 的 76.6% 降 至 2011年 的 54.4%（Ptrend＜0.001）。2001年、2006年和2011年接受到1～2条建议者23.2%（534/2 299）、33.7%（1 507/4 468）和 42.9%（4 002/9 333），Ptrend＜0.001。2011 年，接受到 3～5条建议者仅占2.7%（252/9 333）。

表1 16100例AMI患者的基本特征［例（%）］

2.4 五个不同区域医院AMI患者出院未接受到生活方式建议情况（图3）

五个不同区域的医院在AMI患者出院时未接受任何生活方式建议的情况不尽相同。2011年中部农村无任何建议的比例最高，为69.5%（817/1 176）；中西部城市最低，为47.1%（1 054/2 237）。十年间，东部城市、中西部城市、东部农村地区未给予任何建议的比例呈下降趋势：东部城市 2001年78.5%（832/1 060），2006年 64.7%（1 113/1 720），2011年49.4%（1 714/3 473）。

表2 16 100例患者患者接受出院生活方式改善建议情况的单因素分析［例（%）］

中西部城市三个年份分别为68.4%（258/377），59.5%（572/962），47.1%（1 054/2 237）。 而 东 部农村从2001年的81.9%（407/497）降至2011年的 57.0%（1006/1766）（Ptrend均 ＜0.001）。 与 之 对比，中部农村和西部农村十年间相关数值无明显改善，2011年分别为69.5%和62.7%（中部农村Ptrend=0.11；西部农村Ptrend=0.10）。

图2 2001年、2006年、2011年AMI患者出院接受生活方式建议情况

图3 2001年、2006年、2011年五个区域AMI患者出院未接受到生活方式建议情况

2.5 AMI患者各条生活方式改善建议的情况（图4）

图4 2001年、2006年、2011年全国AMI患者出院时五条建议的建议率

结果显示，各条建议的加权率均呈逐年上升趋势，其中，AMI患者出院接受到改善饮食的建议率最高，2001年为16.6%，2006年为27.8%，2011年为38.3%（Ptrend＜0.001）；运动建议次之，三个年份分别为9.2%、10.9%、14.3%（Ptrend＜0.001）；血脂评估和戒烟建议率分别从2001年的0.9%和2.2%升至2011年 11.9% 和 8.8%（Ptrend＜0.001）。而控制体重的建议率十年间无明显变化，2011年在BMI≥24 kg/m2的人群中，其建议率仅1.3%（Ptrend=0.32）。

3 讨论

通过具有全国代表性的AMI患者样本，本研究首次描述了2001～2011年间我国给予出院AMI患者生活方式改善建议的情况及变化趋势。数据显示，对AMI患者予以生活方式改善建议的情况不容乐观，即便到2011年，仍有超过一半患者出院时未接受到任何建议；而接受到出院建议者中，多数接受1～2条建议，获得3～5条建议者寥寥无几。各区域间未接受任何建议的情况差异较大，中部农村、西部农村地区十年间无明显改善。饮食建议的推荐率最高，而控制体重的建议率最低。研究结果提示，我国在AMI患者出院予以生活方式改善建议环节存在着明显不足，亟待改善。

2001～2011年间，我国大多数出院患者未接受到任何有关生活方式改善的建议，虽然该情况随时间推移有所好转，但即便至2011年，仍有一半以上患者未接受到任何建议。我国既往尚无类似调查，故无从对比本研究数据。然而，China PEACE研究既往报道，二级预防药物2011年的使用率多在70%以上[9-11]，与其相比，医务人员对生活方式改善等非药物治疗手段存在明显忽视。既往多项研究业已证实，有效的生活方式改善可有效降低AMI患者的死亡率、并发症率及再入院率[12-14]，被认为是降低心血管风险的基石[15]；此外，AMI患者对医生提出的生活方式改善建议，尤其是个体化的建议指导，往往有较好的依从性，可带来切实的改善及获益[16]；再者，提供生活方式改善的出院建议简单易行，即便是偏远、欠发达地区也可开展，尤其适合我国国情。因此，应对医务人员进行强化宣传教育，强调AMI患者出院时对其进行生活方式改善的出院建议指导。

即便是给予了一定的生活方式改善建议，其完整度也不容乐观。大多数患者仅接受到1～2条建议，接受到3～5条者寥寥无几；具体至各条建议而言，建议率相对最高的饮食建议，2011年的比例尚不足40%；控制体重的建议率更是接近于无。这反映出我国在AMI患者出院生活方式改善指导方面存在巨大不足，医生可能缺乏对患者进行生活方式改善指导的意识。未来的质量改善措施除需加强对医务人员的培训外；还可考虑使用其他方式将出院相关建议常规化、强制化（例如，在电子病历系统中嵌入“出院建议套餐”），或可有效提高相关出院建议率。

以区域划分的结果显示，出院建议的情况与经济发展水平呈一定相关。2011年各区域未予以任何出院建议的比例，东部低于中西部，城市低于农村。出院生活方式建议并非复杂操作，普通医务人员均可完成，且相对药物治疗并不增加患者花费，故区域间发展差异不应成为制约因素。更值得注意的是，农村地区十年间情况并无任何好转。我国农村地区AMI疾病负担高于城市[17]，医疗配置弱于城市地区，在此背景下，AMI出院生活方式改善建议这一简单易行、且效果较好的防治手段，应成为未来质量改善、消除城乡AMI诊疗差异的首要干预靶点。

本研究存在一定局限性。医生是否给予出院建议来源于病历出院小结，可能存在少数情况，医生已向患者提供了相关建议，但并未在病历中记录，导致实际建议率被低估。然而，这并不足以解释全国范围内不容乐观的出院建议情况；且出院小结是患者出院后需参考的重要医疗文书，理应体现出院建议相关内容。

总之，本研究显示，2001～2011年间，我国针对AMI患者出院时予以生活方式改善建议情况堪忧，单条的建议率及5条建议的完整率均存在较大改善空间。根据本研究结果，应采取措施提高AMI出院生活方式改变的建议率及建议完整度，进而改善患者预后。

致谢

感谢冠心病医疗结果评价研究和临床转化研究回顾性AMI研究协作组提供数据，并对本文结果进行复核

[1] Dalal HM, Doherty P, Taylor RS. Cardiac rehabilitation[J]. BMJ, 2015,351: h5000. DOI: 10. 1136/bmj. h5000.

[2] Capewell S, O'Flaherty M. What explains declining coronary mortality?Lessons and warnings[J]. Heart (British Cardiac Society), 2008, 94(9):1105-1108. DOI: 10. 1136/hrt. 2008. 149930.

[3] Piepoli MF, Corra U, Adamopoulos S, et al. Secondary prevention in the clinical management of patients with cardiovascular diseases. Core components, standards and outcome measures for referral and delivery:a policy statement from the cardiac rehabilitation section of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation.Endorsed by the Committee for Practice Guidelines of the European Society of Cardiology[J]. Eur J Prev Cardiol, 2014, 21(6): 664-681.DOI: 10. 1177/2047487312449597.

[4] Leon AS, Franklin BA, Costa F, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation[J]. Circulation, 2005, 111(3): 369-376. DOI: 10.1161/01. cir. 0000151788. 08740. 5c.

[5] 中华医学会心血管病学分会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2010, 38(8): 675-690. DOI: 10.3760/cma. j. issn. 0253-3758. 2010. 08. 002.

[6] Yang G, Wang Y, Zeng Y, et al. Rapid health transition in China,1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2013, 381(9882): 1987-2015. DOI: 10. 1016/s0140-6736(13)61097-1.

[7] World Bank. Toward a healthy and harmonious life in China: stemming the rising tide of non-communicable diseases[EB/OL]. (2011-07-05)[2017-02-24], http: // www. worldbank. org/content/dam/Worldbank/document/NCD_ report_en.

[8] Dharmarajan K, Li J, Li X, et al. The China Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events (China PEACE) retrospective study of acute myocardial infarction: study design[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2013, 6(6): 732-740. DOI: 10. 1161/circoutcomes.113. 000441.

[9] Gao Y, Masoudi FA, Hu S, et al. Trends in early aspirin use among patients with acute myocardial infarction in China, 2001-2011: the China PEACE-Retrospective AMI study[J]. J Am Heart Assoc, 2014,3(5): e001250. DOI: 10. 1161/JAHA. 114. 001250.

[10] 霍西茜, 刘佳敏, 吴学坤, 等. 2001年～2011年间中国中部农村急性心肌梗死患者血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的应用及影响因素——China PEACE回顾性急性心肌梗死研究[J]. 中国循环杂志, 2016, 31(11): 1045-1050. DOI: 10. 3969/j. issn.1000-3614. 2016. 11. 002.

[11] Zhang L, Desai NR, Li J, et al. National quality assessment of early clopidogrel therapy in chinese patients with acute myocardial infarction(AMI) in 2006 and 2011: insights from the China Patient-Centered Evaluative Assessment of Cardiac Events (PEACE)-retrospective AMI study[J]. J Am Heart Assoc, 2015, 4(7): e001906. DOI: 10. 1161/jaha.115. 001906.

[12] Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease[J]. Cochrane Database SystRev, 2011, (7): Cd001800. DOI: 10. 1002/14651858. CD001800.pub2.

[13] Doherty P, Lewin R. The RAMIT trial, a pragmatic RCT of cardiac rehabilitation versus usual care: what does it tell us?[J]. Heart(British Cardiac Society), 2012, 98(8): 605-606. DOI: 10. 1136/heartjnl-2012-301728.

[14] Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post-myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Am Heart J,2011, 162(4): 571-584. e2. DOI: 10. 1016/j. ahj. 2011. 07. 017.

[15] 苏晞, 鄢华. 《2013年ACC/AHA生活方式管理降低心血管疾病风险指南》解读[J]. 中国循环杂志, 2014, 29(z1): 39-42. DOI: 10.3969/j. issn. 1000-3614. 2014. z2. 010.

[16] 杨洋, 韩宇. 个体化的健康教育对急性心肌梗死患者二级预防的效果评价[J]. 中国循环杂志, 2014, 29(z1): 208-209.

[17] 刘晓婷, 李镒冲, 姜勇, 等. 2010年我国急性心肌梗死疾病负担分析[J]. 中国慢性病预防与控制, 2013, 21(3): 271-273. DOI: 10.16386/j. cjpccd. issn.1004-6194.2013. 03. 030.