姚 菲 荣 震 石 玮 李春姗

广西中医药大学第一附属医院仙葫院区，广西 南宁 530000

恶性胸腔积液临床症状多表现为咳嗽、气喘、胸痛等，常见于原发性支气管肺癌、乳腺癌等胸膜转移，治疗难度大，预后差，是肿瘤临床治疗的难题[1-2]。恶性胸腔积液患者平均生存期为3.3个月，治疗不及时可危及生命[3]。恶性积液归属于中医学“悬饮”范畴，《内经》中病机十九条提到“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”；《素问》中提到“阳化气，阴成形”。中医认为其病属本虚标实，阳虚为本，水饮壅盛为标。饮为阴邪，遇寒而聚而凝，得阳则气化水行。治疗寒饮当以温阳化饮为治疗原则，方能振奋阳气，开发腠理，通行水道。临床上常用葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤、苓桂术甘汤[4-6]等以温肺化水之法施治，效果较佳。笔者用“温阳化饮”法联合西医共治恶性胸腔积液患者63例，取得较好的临床疗效。现将相关研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2013年3月至2016年12月共收治125例患者，均来自于广西中医药大学第一附属医院东葛及仙葫院区肿瘤科门诊及住院部，随机分为两组，治疗组63例，对照组62例。其中对照组男性30例，女性32例，年龄41～60岁，平均年龄(52.1±7.2)岁，病程1～5年，平均(2.8±2.4)年；治疗组男性29例，女性34例，年龄39～60岁，平均年龄(50.1±6.7)岁，病程1.5～6年，平均(2.3±2.1)年。两组在性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均经胸水量的测定以胸部X线或B超结果评定。凡膈肌影消失，胸水超过第4前肋(锁骨中线)定义为大量胸腔积液；胸水膈肌影消失，胸水位于第4前肋以下者定义为中量胸水。两组纳入前在胸腔积液量及KPS功能状态评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。具体见表1。

表1 两组一般资料比较 [例(%)]

1.2 诊断标准 诊断标准参考《2014恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识》，从胸水细胞沉淀中找到恶性细胞是诊断“金标准”，或在胸膜活检组织中观察至恶性肿瘤的病理变化[7]。

1.3 纳入标准 患者均为恶性胸腔积液；患者有不同程度的气喘、胸闷、呼吸困难症状；X线或B超显示恶性胸腔积液，且组织或细胞病理找到恶性肿瘤细胞；KPS评分≥50分，预计生存期大于3月；年龄≤70岁；纳入治疗前1月内未行化疗及胸腔内药物注射。

1.4 排除标准 诊断未明或单纯低蛋白血症引起的胸腔积液；血常规提示白细胞低于3.5×109/L、血红蛋白低于80 g/L，或血小板低于80×109/L；合并重度肺部感染者；KPS评分<50分，估计生存期<3个月者；恶液质或多器官功能衰竭者；年龄>70岁；心、肝、肾严重损害或骨髓功能异常者；凝血功能差，有大出血倾向者；病危或临终患者或有明显恶液质量者；不能合作者。

1.5 方法 两组均予常规性胸腔积液引流术，持续引流至无胸水积液流出，同时经B超或胸片检测证实无胸腔积液或只有极少量积液时，对照组向胸腔内灌注白介素-2。用法：20 mL生理盐水+白介素-2 100万U缓慢胸腔滴入，注入完毕后封闭引流管，嘱患者改变体位有利于药物与胸膜腔广泛接触。每周1次，连续6周。治疗组从入组第1天开始口服柴胡桂枝干姜汤，同时予火针针刺治疗。穴位选择四门：云门、期门、章门、京门。操作方法：选用特制的火针(一般情况选用单头火针)，在酒精灯上烧红，左手固定患部，右手持针，迅速刺入穴位，然后立即将针拔出，不留针。针刺的深度，视穴位定深浅。隔天针刺1次。连续6周。出院患者可在门诊完成以上操作。柴胡桂枝干姜汤具体拟方如下：白附片20 g(先煎)，柴胡20 g，桂枝15 g，干姜15 g，五味子10 g， 细辛3 g， 法半夏10 g，葶苈子15 g，椒目10 g，炙甘草6g。日1剂，水煎400 mL，分2次早晚饭后温服，连续服用6周。

观察两组胸闷、气促等症状，每周予胸部X线或B超复查，记录胸水复发至中等量胸腔积液的时间(即胸水缓解期)。原则上第1次放胸水后两组均不予再放胸水治疗，除非患者出现不可耐受的胸闷气喘等症状。

1.6 观察指标与疗效判定

1.6.1 胸腔积液近期治疗疗效观察 6周治疗结束后经胸片或B超检查，按照WHO制定的可评价、不可测量病灶的疗效评价标准[8]。完全缓解(CR)：胸腔积液完全消失；部分缓解(PR)：胸腔积液量减少50%以上；稳定(SD)：病灶无明显变化，估计胸腔积液减少不足50%或增加不超过25%；病变进展(PD)：胸腔积液量显著增加>25%。总有效率RR=(CR+PR)例数/总例数×100%。

1.6.2 临床获益率 疗程结束后对比两组生存质量，按照美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)制定的体力状态(KPS)评分标准。治疗前后评分差值增加10分以上者为提高，减少10分以上者为降低，增加或减少未超过10分者为稳定，临床获益率=(提高例数+稳定例数)/总例数×100%。

1.6.3 胸水缓解期 从治疗开始至胸水复发至中等量的间隔时间。

2 结 果

2.1 两组治疗后近期治疗疗效观察 6周治疗结束后，对患者治疗后胸水进行胸片或B超检查，并与治疗前相比。经统计，治疗组胸水控制有效率为42.4%，对照组有效率为33.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗后近期治疗疗效观察 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组治疗后临床获益率比较 对治疗前后患者Karnofsky体力状况评分，计算各组的临床获益率。经统计得出，治疗组临床获益率为84.8%，对照组为64.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗后临床获益率比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组胸水缓解期的比较 分别计算两组胸水复发至中等量积液的时间为0～1月、1～2月及≥3个月的例数，经统计，治疗组≥3个月胸水复发的比例为15.6%，对照组为9.7%，两组比较有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组胸水缓解期比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.01。

2.4 两组不良反应情况比较 两组均完成设计的治疗疗程，所表现出来的不良反应如恶心呕吐、骨髓抑制、肝肾损害等均较轻。对照组共15例出现I～II度恶心呕吐、骨髓抑制、畏寒发热等反应；治疗组中仅有2例患者出现I度畏寒发热及恶心呕吐症状，经治疗好转。两组在治疗过程中均无明显肝肾功能损伤。治疗组不良反应率较对照组低。

3 讨 论

恶性胸腔积液中医称之为“悬饮”，是气、血、津液以及五脏、三焦病变的产物，病属本虚标实，阳虚为本，水饮壅盛为标。柴胡桂枝干姜汤方中取附子、干姜、桂枝为君药以温阳化饮，振奋阳气；细辛、葶苈子、椒目温肺利水，柴胡升达清阳、调节气机共为臣药，助附子、干姜辛温发散之力以止咳平喘，降气化饮；佐以五味子敛肺止咳，一散一收，既可增强降气平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；法半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。全方配伍严谨，以温阳化饮为主，散中有收，开中有合，使水饮去，宣降复，则诸症自平。

中医“火针”理论，治疗方法上符合“阿是穴”治疗的特点。张景岳亦认为：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”恶性胸腔积液属阴证，属寒；火针既有针的机械刺激，又有火的温热刺激，对风、寒、湿、痹等具有独特的治疗作用。其治病机理在于借助“火”之力刺激穴位，具有温经散寒、祛风化湿、活血通络、扶正祛邪以及以热引热、行气利水的作用。火针选择“风门、云门、期门”等“门”穴，主要是借助火力强开“外门“，将邪引出体外，引动火热毒邪直接外泻，从而使热清毒，同时可以使血管扩张，血流加速，腠理宣通，从而达到减少胸水，抑制胸水再增的效果。其中云门可以调肺气通调水道，期门为肝经募穴，《针灸问对》云：“十二经始于手太阴之云门，以次而传，终于足厥阴之期门”，两穴首尾相合，形成一个循环，可使“运行失常的水液”(胸水)重新回到正常的水液代谢循环中；章门为脾之募穴，又为八会穴之脏会，是连接五脏的门户，通过此穴，气血通达五脏并协调五脏，“百病皆由脾胃衰而生”，故可统治五脏疾病，并能通达中焦的“闸门”，运化水液；京门为肾之募穴，疏通下焦的“闸门”，是将胸水引流的通道。火刺四门，起温化水饮之功。

目前，恶性胸腔积液是肿瘤治疗的难题。常规西医治疗一般予胸腔灌注白介素-2、化疗药物或靶向药物以求控制胸水生长，临床疗效一般，且化疗药物带来的不良反应较大，直接影响患者生存质量。本研究对照组运用胸腔引流后灌注白介素-2，虽能在一定程度上控制胸腔积液，但与治疗组对比，不良反应表现突出，且临床获益率较低，疗效较差。

综上所述，本研究在治疗恶性胸腔积液时抓住“阳虚水停”这一病因关键，在基础治疗结合温阳化饮中药内服及中医外治，能提高恶性胸腔积液的治疗疗效，延缓胸水复发的时间，提高患者的生存质量，值得临床运用推广。

[1]李向南,张国俊.恶性胸腔积液治疗进展[J].肿瘤基础与临床，2015，28(1)：84-86.

[2] Andrade Neto JD,Terra RM,Teixeira RM,et al.Safety profile of the use of iodopovidone for pleurodesis in patients with malignant pleural effusion[J]. Respiration,2015,90(5):369-375.

[3] Tonooka A, Oda K, Hayashi M, et al. Cytological findings of appendiceal mixed adenoneuroendocrine carcinoma in pleural effusion: Morphological changes evident after metastasis[J]. Diagn Cytopathol,2015,43(7):577-580.

[4]蔡江南，刘海涛，毕东敏，等. 葶苈大枣泻肺汤加味联合顺铂治疗肺癌恶性胸腔积液21例临床观察[J]. 湖南中医杂志,2017,33(2):46-48.

[5]蒋兆定，陆用连，敖存芳. 小青龙汤加减联合艾迪注射液胸腔注入治疗恶性胸腔积液的临床观察[J]. 云南中医中药杂志,2014,(11):24-25.

[6]贺雪黛，李恒，胡守友. 苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤治疗晚期肺腺癌合并恶性胸水临床观察[J]. 中国中医急症, 2016,25(12):2340-2342.

[7] 中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识组.恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识 [J].中华内科杂志，2014,3(53):252-256.

[8] WHO handbook for reporting results of cancer treatment[M].Offset Publication No.48.Geneva(Switzedand):World Health Organization,1979.