周 鹭 褚 鑫 尤伟方 杨鸣春 蔡恩丽*

1.云南中医学院,云南 昆明 650500；2.昆明医科大学附属延安医院，云南 昆明 650051

混合痔(Combined Hemorrhoids)在肛肠疾病中发病率高[1]，其术后因心理障碍、术后疼痛等因素不敢用力排尿，导致尿潴留是其术后最常见的并发症之一。相关研究表明[1]，混合痔术后尿潴留的发病率高达20%；临床普遍应用导尿治疗尿潴留，但导尿也增加了患者导管相关性感染的风险。故预防尿潴留的发生重于治疗，结合中医“治未病”的观念，已有研究者通过耳穴贴压预防混合痔术后尿潴留。但目前国内相关效果研究大多局限于经验型报道和小样本干预实验，检索各大数据库后未发现有对其预防效果的准确全面分析。鉴于此，笔者将对国内外完整发表的关于耳穴贴压预防混合痔术后尿潴留效果的随机对照试验(RCT)进行Meta分析，探讨耳穴贴压的预防效果，旨在为临床护理提供科学的、适宜的文献支持。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准及排除标准 本研究仅纳入RCT，无论是否采用盲法或分配隐藏。文献纳入标准为：研究对象选择混合痔手术的患者；干预措施为耳穴贴压；对照措施为热敷、听流水声、心理护理、饮食护理等常规护理；结局指标为预防尿潴留的总有效率与尿潴留的发生率，疗效判定标准参考《中医病证诊断疗效标准》[2]；排除不符合纳入标准的文献。

1.2 文献检索策略

1.2.1 检索数据库 英文数据库Cochrane Library、PubMed、EMbase，中文数据库中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库。文献检索从建库起至2017年8月。

1.2.2 检索词和检索公式 检索公式遵循自由词与主题词相结合的原则。英文数据库：(Auricular Point Sticking OR The auricular beans OR Ear pressure)AND( Hemorrhoid AND urinary retention)AND(randomized controlledtrial )；中文数据库：(痔OR 痔疮)AND(尿潴留OR 排尿障碍)AND(耳穴贴压OR 耳穴压籽OR 耳穴压豆OR 耳穴)。

1.2.3 检索步骤 检索步骤：①论文查新，先在上述数据库中查询有无相关的meta分析或临床实践指南；②确定主题词及自由词；③在相关数据库中，运用制定好的检索式查询文献，如摘要初步符合，再查找全文；④以“滚雪球”的方式对纳入文献的参考文献进行检索；⑤手工检索《中华护理杂志》进行补充。

1.3 文献筛选 由2名研究者独立检索上述数据库，若符合文献纳入标准，则阅读全文。若有分歧则由项目负责人仲裁决定文献纳入或排除。

1.4 文献质量评价 采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版提供的偏倚风险评估工具对纳入研究进行方法学质量评价。根据6项评价准则的符合程度确定文献质量的A/B/C等级。

1.5 资料提取 2名研究者各自根据“资料提取量表”进行资料提取，提取内容有：研究设计、文献基本信息、诊断标准、干预措施、总样本量、实验组及对照组样本量、结局指标、文献质量等。

1.6 资料分析 采用Revman5.3 软件进行资料分析。计量资料采用均数差(mean difference，MD)或加权均数差(weighted mean difference，WMD)为效应指标，计数资料采用相对危险度(RR)为效应指标，各效应量均用95%CI表示。首先进行I2检验，判断异质性大小，若P≥0.1，I2<50%可认为异质性较低，选用固定效应模型；反之则用敏感性分析找出异质性的来源:若为统计学异质性，则选用随机效应模型合并效应量；若为临床和方法学异质性，则根据实际情况重新制定纳入排除标准或亚组分析/回归分析等，如果无法消除异质性，只能放弃Meta分析,对结果进行描述性分析。最后进行敏感性分析和漏斗图确定结构稳定性和有无发表性偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献基本特征 依据上述检索策略，最终纳入7篇RCT，共包含995例研究对象。7篇RCT研究结局指标均为预防混合痔术后尿潴留的总疗效，但存在临床和方法学异质性。其中样本量最大达到250人[5]，最少达到60人[6]。

2.2 文献质量评价 根据Cochrane协作网对随机对照试验的真实性评价标准，纳入的7篇文献中，只有1篇文献[4]的研究质量等级为“B”,其余6篇[3,5-9]的研究质量等级为“C”；0篇研究明确提出随机分组方法、是否采用分配隐藏与盲法；7[3-9]篇文献结果完整性和选择性报告的偏倚风险低。

2.3 Meta分析结果 虽然7[3-9]项研究均已预防尿潴留的总有效率作为结局指标，但研究间存在临床和方法学异质性：其中2[8-9]项研究对于结局的测量方法与其他5[3-7]篇研究不一致，故分为2个亚组进行Meta分析。

2.3.1 亚组1 5[3-7]篇对耳穴贴压干预组及常规对照组的样本数、尿潴留发生例数及显效、有效和无效人数进行了完整描述，运用二分类变量资料进行统计学分析；异质性检验P=0.51，I2=0%，因异质性低采用Mantel-Haenszel统计方法、Fixed Effect Model( 固定效应模型)、RR(相对危险度)进行进行Meta分析。合并效应量有统计学意义[RR=0.21，95%CI(0.14， 0.31)，P<0.00001]，显示耳穴贴压可有效提高痔术后预防尿潴留的总有效率。见图1。

2.3.2 亚组2 2[8-9]篇研究对于结局指标的测量方法与上述5篇研究不一致，本组研究对Ⅱ级排尿困难患者使用了新斯的明，并且将Ⅱ级(使用新斯的明排尿)和Ⅲ级(导尿)排尿困难的患者全判定为尿潴留，故单独进行分析，以降低临床和方法学异质性；进行异质性检验P=0.36，I2=0%，同采用上述方法进行进行Meta分析。合并效应量有统计学意义[RR=0.54，95%CI(0.33，0.88)，P<0.01]，说明耳穴贴压可有效降低痔术后尿潴留的发生率。如图2所示。

2.4 敏感性分析 将2个亚组分别去除一个样本量最大的研究，使用同样方法进行统计学分析，最终合并效应量为：亚组1[RR=0.26，95%CI(0.15,0.45)，P<0.00001]，如图3所示；亚组2[RR=0.38，95%CI(0.20,0.75)，P<0.05]，如图4所示；两项敏感性分析结果无本质改变，分析结果稳定。

2.5 发表性偏倚分析 漏斗图的圆点未对称分布，存在发表性偏倚，见图5。

3 讨论

3.1 纳入文献质量分析 本研究共纳入7篇RCT,文献质量总体偏低：7篇文章均未说明使用何种随机分配方式、分配方式有无隐藏及有无实施盲法；B级质量文献占有率为14.3%(1篇)，C级质量文献占有率为85.7%(6篇)；7篇文献均比较了研究对象的疾病、年龄等基线资料，结果均显示试验组和对照组间在基线资料上具有可比性(P>0.05)。3.2 纳入研究的异质性分析 在纳入的7篇研究中，均为对混合痔术后患者进行耳穴贴压预防其尿潴留的研究方式，但在耳穴的选择上存在一定差异，除了肾、膀胱和输尿管3种基本穴之外，每篇文献都会根据实际情况增加不同穴位；其研究结局指标均为预防混合痔术后尿潴留的总疗效，但存在方法学异质性，故分为两个亚组进行分析：亚组1的研究中判定患者临床疗效无效的指标为导尿，亚组2的2篇研究将Ⅱ级排尿障碍(使用新斯的明)和Ⅲ级排尿障碍(导尿)的患者都判定为无效，通过分组分析，降低研究间的异质性，2组异质性检验为[P=0.51，I2=0%，Chi2=3.31]/[P=0.36，I2=0%，Chi2=0.83]，结果显示异质性低。

3.3 临床结局指标分析 7篇研究的结局指标均为预防疗效总有效率，亚组1合并效应量为[RR=0.21，95%CI(0.14， 0.31)，P<0.05]，差异具有统计学意义，Meta分析显示对于混合痔术后患者使用耳穴贴压能够有效的预防尿潴留；亚组2合并效应量为[RR=0.50，95%CI(0.31， 0.80)，P<0.05]，其结果表示耳穴贴压能够有效降低混合痔术后患者尿潴留的发生率，其中有1[9]篇文献的95%CI横跨无效线，表明耳穴贴压与常规护理对于降低混合痔术后患者尿潴留的差异无统计学意义，余下1[8]篇结果显示有效，总效应量

合并结果显示：耳穴贴压能够在一定程度上降低混合痔术后患者尿潴留的发生率；其敏感性分析结果稳定。

综上所述，Meta分析结果显示耳穴贴压对预防混合痔术后患者尿潴留疗效显著。但本次Meta分析纳入的文献全为中文，且文献偏少、未提及随机方法及盲法的使用、样本量相对较少、存在发表性偏倚等不足，都会影响Meta分析的结果。因此还需做大样本、多中心的高质量RCT进一步研究。

[1]Bleday R ,Pena JP,Rothenberger DA,et al.Chemical stability of bupivacaine and epinephrine in PH-adjusted solutions [J].Anes-thesiology,1987(37):279.

[2]中国中药管理局.中医病证诊断疗效标准[J]．湖北中医杂志，2002(2)：1-57.

[3]戴小桃,陈翔,吴咏莉.耳穴埋豆防治混合痔术后尿潴留临床观察[J].实用中医药杂志,2016,23(7):653.

[4]潘琼,范恩芳,张菁蔷，等.耳穴埋豆预防混合痔术后尿潴留的效果观察[J].护理研究,2016,30(12):4339-4341.

[5]王海芹.耳穴贴压预防混合痔吻合器痔上黏膜环切术后尿潴留的护理[J].山西医药杂志,2014,43(15):1869-1870.

[6]赵雅静,王秀琴,凌黎明，等.耳穴压豆防治混合痔术后尿潴留的护理效果观察[J].湖南中医杂志,2016,32(7):134-135.

[7]彭军良,陈丽芬.耳穴按压治疗混合痔外剥内扎术后尿潴留100例[J].河南中医,2015,35(9):2261-2262.

[8]刘勤,钱娟,张春花，等.耳穴贴压对混合痔手术后疼痛及排尿障碍的临床观察研究[J].河北中医,2016,38(3):425-429.

[9]郑敬利,石志强.耳穴贴敷预防混合痔术后尿潴留效果观察[J].中医临床研究,2014,6(4):69-70.