黄钜略 黄承乐 郑若洋

【摘要】 目的 探讨急性白血病骨髓细胞形态学的临床诊断价值。方法 回顾性分析2013年1月～2018年3月收治的268例急性白血病患者的临床资料，对患者进行骨髓细胞形态学分析（FAB分型），并与MICM综合诊断方法（WHO分型）相对比。结果 268例急性白血病患者经骨髓细胞形态学确诊258例，确诊率为96.27%，误诊10例，误诊率为3.73%。13例骨髓原始细胞为21%～29%，根据WHO新的分型标准，将原FAB分型的MDS-RAEB-T归入急性白血病。10例骨髓细胞形态学难以分型，经骨髓细胞免疫分型、遗传学和分子生物学检测而确诊。10例骨髓细胞形态学误诊的急性白血病中，6例FAB误诊为ALL的白血病，过氧化物酶染色阴性，其中3例形态似淋系，经单抗检测，伴有髓系、无淋系抗原表达而诊断为Mo;2例表达单核细胞抗原，无淋系抗原而诊断M5;1例L2和1例M1抗原表达髓系、淋系积分均>2分，定为杂合型白血病。另外，1例FAB误诊M5a患者，过氧化物酶染色阴性，仅有淋系CD19、CD10、CD22抗原表达而诊断为B-ALL。1例FAB诊断为M3b，经染色体核型和融合基因检测，诊断为AML伴t（8;21）（q22;q22）（国内为M2b分型）。1例FAB诊断为M2b，经染色体核型和融合基因检测，诊断为APL。结论 骨髓细胞形态学分析是诊断急性白血病较为直接、有效的手段之一。在形态学分析的基础上，与细胞免疫分型、遗传学和分子生物学相结合的MICM法可有效提高准确率。

【关键词】 急性白血病;骨髓细胞;形态学;免疫分型

中图分类号：R552 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.021

急性白血病是临床上较为常见的恶性血液疾病之一，其发病率及致死率均较高，以白血病细胞恶性、异常性增殖为主，导致细胞分化成熟障碍[1～2]。早期确定白血病分型及亚型对后续治疗方案的确定、临床效果评价及预后具有重要指导价值。骨髓细胞形态学分析法在1976年被提出[3]，为急性白血病的分型及诊断提供重要依据。本研究观察2013年1月～2018年3月我院268例急性白血病骨髓细胞形态学诊断結果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月～2018年3月北京大学深圳医院收治的268例急性白血病患者的临床资料，对患者进行骨髓细胞形态学分析、免疫分型检测。其中男性145例，女性123例;年龄0.5～76岁，平均（43.6±5.8）岁。入选标准：①患者均符合急性白血病的诊断标准[4];②患者及家属均签署检查知情同意书;③无严重脏器功能衰竭者;④本研究经医院伦理委员会批准;⑤患者均为初诊，未行抗白血病治疗。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者;②重要脏器严重功能障碍者;③未签署研究知情同意书者;④妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 方法

1.2.1 形态学检查

根据《全国临床检验操作流程》实施标准[5]，对骨髓及血涂片进行瑞氏-吉姆萨染色，在低倍镜下观察染色效果和有核细胞的增生情况，在油镜下观察其类型及形态学改变，并进行分类计数。行过氧化物酶、非特异性酯酶+氟化物抑制试验、糖原等细胞化学染色以判定白血病细胞的来源系别，后根据FAB诊断标准进行急性白血病的分型。

1.2.2 免疫学检查

采用EDTA抗凝管对2 mL骨髓液进行抗凝，按比例取抗凝标本与相关抗体相结合，形成带有荧光的抗原抗体复合物，后采用流式细胞仪测定其表达率，得到细胞群的不同抗原位点表达情况，从而对白血病进行免疫分型。T系单抗为 CD2、cCD3、CD7等;B 系单抗为CD10、CD19、cCD22、CD79 等;髓系单抗为CD13、CD14、CD15、CD33、CD64、MPO等;巨核单抗为CD41、CD61、CD42b;红系单抗为CD71。细胞发育阶段单抗为HLA-DR、CD38、CD34、TdT。设门试剂：CD45。上述试剂盒均由美国贝克曼库尔特（Beckman Coulter，Inc.）有限公司提供。

1.2.3 染色体检查

应用肝素钠对2～4 mL骨髓液进行抗凝，采用直接法、24 h培养法制备染色体，使用G带技术进行显带。核型确诊采用1995年《人类细胞遗传学国际命名体制规定》[6]。

1.3 观察项目

分析和记录急性白血病患者骨髓细胞形态学、免疫分型等情况。

2 结果

2.1 骨髓细胞形态学

268例急性白血病患者经骨髓细胞形态学确诊258例，确诊率为96.27%，误诊10例，误诊率为3.73%。10例骨髓细胞形态学难以分型，经骨髓细胞免疫分型、遗传学和分子生物学检测而确诊。见表1。

2.2 免疫分型

10例骨髓细胞形态学误诊的急性白血病中，6例FAB分型误诊为急性淋巴细胞白血病（ALL）的患者，过氧化物酶染色阴性，其中3例形态似淋系，经单抗检测，伴有髓系、无淋系抗原表达而诊断为Mo;2例表达单核细胞抗原，无淋系抗原而诊断M5;1例L2和1例M1抗原表达髓系、淋系积分均>2分，定为杂合型白血病。另外，1例FAB分型误诊为M5a患者，过氧化物酶染色阴性，仅有淋系CD19、CD10、CD22抗原表达而诊断为B-ALL。1例FAB诊断为M3b，经染色体核型和融合基因检测，诊断为急性髓性白血病（AML）伴t（8;21）（q22;q22）（国内为M2b分型）。1例FAB分型诊断为M2b，经染色体核型和融合基因检测，诊断为急性早幼粒细胞白血病（APL）。

2.3 细胞遗传学和分子生物学

10例FBA难以分型的病例中，2例染色体核型正常，8例能检出特征性异常核型。2例急性髓系白血病（M2b和M3b），形态学、细胞化学染色和细胞免疫学不易鉴别，经染色体核型和融合基因检测，得以确诊。

3 讨论

急性白血病是危害人类健康较为多见的恶性血液疾病之一，其为恶性、克隆性增殖，细胞分化阻断，异常恶性增生，异常细胞在不同患者中有异质性的变化。骨髓细胞形态学分析结合化学染色是诊断急性白血病较为重要、基础的方法[7～8]，骨髓细胞形态学在检查过程中根据血液病本身的形态学特征，结合临床资料，从而做出肯定性、符合性的诊断，具有较高的诊断准确性。

但骨髓细胞形态学检查需要阅片者有丰富的经验，易受检验者的主观性影响，同时重复性检测也受到限制[9]。FAB对急性淋巴细胞、急性髓系白血病的细胞化学染色鉴别诊断主要通过过氧化物酶染色POX而定[10]。由于白血病细胞高度异质性，同一类型白血病在不同患者中，其细胞化学染色结果表现差异较大，常出现染色结果不典型、临界表现或结果与形态结果不相符的现象，容易干扰判读结果。根据细胞表面免疫学进行免疫分型，具有重复性高、客观性强的优点，与骨髓细胞形态学检查结合可提高诊断的准确性[11]。对于常规形态和细胞化学染色特点难以鉴别的Mo以及POX阴性的ALL患者，免疫分型的检查较为关键，既可分析白血病细胞的来源，又可判断白血病所处的具体阶段[12]，对后续临床诊断和治疗具有重要价值。此外，对于M3b、M2b难以通过细胞形态学、免疫学判断的，尚需进一步结合染色体核型分析和分子生物学检查进行确诊。

综上所述，骨髓细胞形态学分析是诊断急性白血病较为直接、有效的手段之一，临床上需结合免疫分型、染色体核型分析和分子生物学检查以提高准确率。

參 考 文 献

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[3] 郭 磊.儿童急性淋巴细胞白血病骨髓细胞形态学检查多中心综合比较及评价[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（31）：6115，6117.

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